1、序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的疗效观察【摘要】目的：观察有创-无创序贯性机械通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸竭治疗中的疗效。方法：将诊断为 AE-COPD 需要机械通气的 34 例患者随机分为序贯组和对照组：序贯组 18 例，对照组 16例。两组均先给予有创机械通气（IPPV）治疗，在患者“肺部感染控制窗（PIC） ”出现后，序贯组予以拔出气管插管，改用无创正压通气（NPPV）直至脱机，对照组仍用 IPPV，以 PSV 的方法直至脱机。动态观察两组患者的总机械通气时间，有创机械通气时间，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，再插管率和院内死亡率。结果 序贯组和对照组的有创机
2、械通气时间分别为（62.5 天）和（13.58 天）机械通气时间分别为（113.5 天）和（147.5 天） ， VAP 发生率分别为 2 例和 10 例，再插管率分别为 3 例和 3 例，死亡率分别为 11%和 25% 结论：有创-无创序贯机械通气可显著提高慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者机械通气撤机的成功率，缩短有创机械通气（IPPV） ，总机械通气时间，降低VAP 发生率，减少再插管率和死亡率。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；序贯机械通气；肺部感染控制窗 慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭是临床最常见的需要应用机械通气治疗的适应症之一。且用机械通气治疗加强呼吸支持与气道管理是治疗关键措施。有
3、创机械通气是治疗 COPD 呼吸衰竭的经典方法，但该方法是有创伤性，并发症多，极易引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎，从而造成病情反复，上机时间延长和撤机困难，甚至治疗失败。有创-无创序贯机械通气是近几年应用于临床的一项新技术。2008 年 9 月2011 年9 月我们采用王辰等有创与无创序贯性机械通气策略的理论及方法1，18 例慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并呼吸衰竭的上机患者进行了序贯性通气治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料:2008 年 9 月2011 年 9 月我院呼吸衰竭 34 例患者均符合中华医学会呼吸病学分会制订的 COPD 诊治指南2且符合气管
4、插管和 IPPV 治疗指征。所有患者胸片均显示有支气管-肺部感染表现，并至少合并有下列一项指标：痰量增加，痰色变黄或呈脓性，体温升高，外周血白细胞10*109/L 或中性粒细胞80%;且至少符合以下条件之一：(1)严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；(2)呼吸频率35 次/分；(3)低氧血症（PaO255mmHg） ；(4)呼吸性酸中毒（PH7.25）及高碳酸血症；(5)嗜睡，意识障碍。按随机数字表法分为序贯组 18 例，对照组 16 例。序贯组男 12 例，女 6 例，年龄（6615.7）岁；对照组男 11 例，女 5 例，年龄（6717.2）岁，两组接受有创通气前的基本情
5、况（体温，PH,PaO2,PaCO2,APACHE）差异无显著性（P0.05） 。 1.2 肺部感染控制窗（pulmonary infection control window，PIC window）3临床表现为痰量减少，黏度变稀，痰色变白、体温下降，白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段即称为“肺部感染控制窗” 。 13 病例排除标准:合并进行心肌梗塞、心源性休克、严重的左心衰竭、 ；上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期有消化道手术；除肺性脑病外的其他中枢神经性疾病；颜面部损伤或畸形者。 1.4 方法:所有患者在给予常规治疗如抗感染、扩张支气管、抗炎、祛痰、引流
6、气道分泌物，纠正水电解质紊乱、营养支持等的基础上，均经口气管插管建立有创人工气道接受 IPPV 治疗。呼吸机采用 PB840 或PB760 有创呼吸机，通气模式为辅助/控制（A/C）加同步间歇指令通气加压力支持（SIMV+PSV） ，并常规加外源性呼吸末正压（PEEP）35cmH2O。根据患者的通气和氧合状态、血气分析和耐受情况，逐步调整吸入氧浓度（FiO2） ，潮气量（Vt）或者吸气压力（Pi）,呼吸频率(f),支持压力（Ps）水平等。序贯组（治疗组）在肺部感染治疗窗（PIC）出现后，病人神志清楚，肌力较好，咳痰有力时，拔出气管插管，改用NIPPV(无创正压通气)。无创通气采用 RESMED
7、 呼吸机（澳大利亚瑞斯迈公司生产） ，参数为 S/T 模式（自主/时间） ，吸气压力（IPAP）为1022cmH2O,呼气压力（EPAP）为 48cmH2O,背景频率（f）为 1016次/分，使其呼吸频率28 次/分，吸气潮气量在 68cmH2O,保证血氧饱和度（SaO2）90%,PaCO2 4560cmHg。随着病情好转，逐步缩短NPPV 时间，降低吸气压力（IPPV）至 8cmH2O,待病人自主呼吸稳定 35天后撤离 NPPV。而对照组在 PIC 出现后，仍继续予以 IPPV，逐渐降低支持频率，支持压力（Ps）至 68cmH2O，稳定达 4 小时后，在充分清除声门下滞留物后停机拔管。两组患
8、者在撤机后 48 小时内出现以下情况则为撤机失败，需要再插管予以机械通气：意识障碍，呼吸困难明显加重伴喘鸣，R35 次/分，PH7.30 或者 PaCO2 升高20mmH2O,血流动力学不稳定，气道分泌物增多且清除困难。 1.5 观察指标:序贯组和对照组机械通气前，序贯组拔管改用NPPV 2 小时，24 小时后，记录患者的一般情况，接受有创通气时间，总机械通气时间，住院时间，呼吸机相关性肺炎发生数，院内死亡率。 1.6 统计方法:所有数据均采用均数标准差（XS）,采用独立样本 t 检验，率的比较采用 X2 检验，P0.05 为差异有显著性。 2 结果 2.1 序贯组和对照组出窗时间分别为（5.
9、11.6）天和（4.91.7）天，P0.05，两组相比差异无显著性。出窗时两组血气分析指标和生命体征（心率，呼吸和血压）差异无显著性，P005 ，见表 1。 2.2 两组治疗后各项指标比较，见表 2.序贯组 IPPV 时间短于对照组，P0.05, 有显著性差异；序贯组总机械通气时间短于对照组，P0.05,有显著性差异；VAP 发生率序贯组少于对照组，P0.05,有显著性差异；再插管率序贯组少于对照组，P005, 有显著性差异；死亡率序贯组少于对照组，P0.05,有显著性差异。 3 讨论 慢性阻塞性肺病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量
10、，而 COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭是导致患者住院的最重要的原因。COPD 是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。这类患者应用机械通气的主要目的：改善通气和氧合，缓解呼吸肌疲劳，减少动态肺过度充气（DPH）及其不利影响；建立人工气道利于痰液引流，在降低呼吸功的同时为控制感染创造条件。COPD 急性加重的原因包括支气管-肺部感染，肺栓塞，肺不张，胸腔积液、气胸，左心功能不全、电解质紊乱等等，其中支气管-肺部感染是最常见的原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。而早期的有创机械通气多通过气管插管或气管切开建立人工气道与呼吸机相连，
11、缓解呼吸肌疲劳，并加强痰液引流。其中人工气道的建立保证气体回路的密闭、保障气道湿化并能够及时清除气道分泌物，以维持气道的通畅。但人工气道的建立也使患者耐受性差，而且由于带有气管内导管，可使细菌沿气管-支气管树移行，气囊上滞留物下流，以及气管内吸痰等操作的污染，呼吸机管路的污染，易引起 VAP 的发生，造成病情反复，撤机困难。据王辰等的有创-无创序贯机械通气理论4，有创-无创序贯机械通气策略以PIC 为切换点把治疗 AECOPD 合并呼吸衰竭的过程分为两个步骤：第一步：利用有创机械通气治疗支气管-肺部感染和改善通气功能不全。这种通气方式可以较好的引流分泌物，改善通气，降低呼吸功，迅速的控制感染；
12、第二步：在 PIC 出现后，意味着肺部感染已经基本控制，气道分泌物的引流的问题已经退居次要位置，但由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳仍然存在，自主通气功能不能满足机体需要，而只要采取能够支持患者通气的措施即可稳定并进一步改善病情。这种判断使我们能够在出现 PIC 时及时拔出气管内导管，改用经鼻面罩无创机械通气（NIPPV）来辅助通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳和通气不良的问题。这种有创-无创序贯性机械通气有效的避免了两种通气方式的缺点，使 VAP 和其他并发症的发生大大减少。 本研究结果表明，运用有创-无创序贯通气策略能够在相对较短的时间内控制患者的病情，缩短有创通气和总机械通气时间，减少 VAP发
13、生率，再插管率和总死亡率，降低了总住院费用，提高了抢救率，具有良好的临床效果，值得临床推广。 参考文献 1王辰，商鸣宇，黄克武等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究J.中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216 2慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007 年修订版）.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组J.中华内科杂志，2007，46（3）：254-261 3有创-无创序贯机械通气多中心协作组，以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究J.中华结核和呼吸杂志，2006.29（1）：14-18 4张波.机械通气模式的发展与临床应用J.中国实用内科杂志，2007，27（5）：326-328
