1、血管内支架植入术治疗缺血性脑血管病的临床报告【关键词】 脑;动脉;,狭窄;,支架;,血管成形术 摘要 :目的 探讨血管内支架植入术治疗缺血性脑血管病的疗效、安全性及并发症。 方法 5 例脑供血动脉狭窄分别为:颈动脉起始部狭窄1 例、优势椎动脉开口部狭窄 1 例、优势椎动脉颅内段狭窄 3 例。行血管内支架植入术治疗。 结果 1 例颅内段椎动脉狭窄的病例由于手术径路差，支架无法到位而中止手术，其余 4 例均获得技术上的成功，残余狭窄率小于 10%。术中颈内动脉支架植入术患者出现一过性心率减慢，经使用阿托品后恢复正常，术后该患者 48h 内出现血压下降，经使用多巴胺后血压逐渐恢复正常。1 例椎动脉支
2、架患者术后穿刺点部位出现假性动脉瘤，经局部压迫而治愈。所有患者均无手术相关的严重并发症出现。手术成功病例术后随访 3 个月无症状复发。 结论 对存在严重血管狭窄的缺血性脑卒中患者血管内支架植入术可能是有效的、安全性高的治疗方法。 关键词 :脑;动脉;狭窄;支架;血管成形术 Abstract:Objective To study the efficacy，safety and complicated symptoms of endovascular stenting in the treatment of ischemic cerebral angiopathy.Methods Endovasc
3、ular stenting was performed in5patients:one with stenosis at the beginning of left internal carotid，one with stenosis at the beginning of the dominant vertebral artery，and three with the stenosis in the in-tracranial segment of the dominant vertebral artery.Results The stent failed to reach the intr
4、acranial vertebral artery stenosis in1case，because of the tortuous path of the artery.Stenting was successful in the other4cases.Postoperative bradycardia and sequential hypotension in the case of internal carotid was corrected with drugs.False aneurysm at the site of puncture in one case of vertebr
5、al artery stenosis was cured by applying pressure dressing.No other serious complications occurred.Follow-up for3months showed smooth postoperative courses.Conclusion Endovascular stenting may be a safe and preferable choice of treat-ment for severe cerebral arterial stenosis. Key words:brain;artery
6、;stenosis;stent;angioplasty 缺血性脑血管病具有复发率高、致残率高、死亡率高的特点。目前对于存在脑供血动脉狭窄的缺血性脑血管病主要治疗措施仍然是采用药物干预，然而每年有 10%24%的患者再次发生脑卒中1 。血管内支架植入术目前被认为是处理脑供血动脉狭窄有效的治疗手段。我院 2005年 4 月2005 年 11 月期间共对 5 例脑供血动脉狭窄的患者行血管内支架植入术，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 2005 年 4 月2005 年 11 月期间住 院的 5 例患者均为男性，年龄 5368 岁，平均 63 岁。1 例表现为肢体无力、言语不清和智能下降，
7、1 例为发作性晕厥，1 例为椎基底动脉 TIA，其余 2 例表现为眩晕及共济失调。 1.2 实验室检查 所有患者术前常规行颈部血管超声、经颅多普勒（TCD） ，核磁共振（MRI）及磁共振血管成像（MRA）检查。怀疑有血管狭窄进一步行全脑血管造影检查明确。1 例为左颈内动脉起始部狭窄，狭窄率达 90%，1 例为椎动脉开口部狭窄，狭窄率为 80%，其余 3 例为优势椎动脉 V4 段狭窄，狭窄率均50%。动脉狭窄率的测量参照 NASCET 的动脉狭窄率的测量方法 2 。 1.3 进行风险-效益评估 对患者临床及影像学资料进行全面分析，确定事件血管。全面了解颅内侧支循环情况，进行风险-效益评估，并选择
8、支架类型和规格。 1.4 治疗方法 1.4.1 术前准备 术前 3 天给予口服肠溶阿司匹林 300mg/d，氯吡格雷 75mg/d，术前 6h 禁食禁水。术前 2h 静脉泵入尼莫通 3ml/h。 1.4.2 手术操作 局麻下采用改良的 Seldinger 技术穿刺股动脉，置入 6F8F 动脉鞘，将 6F8F 导引导管接加压盐水滴注。在导丝导引下输送至病变血管近心端，静脉给肝素 5000U，此后再追加 1000U/h，在放大路径图下将微导丝小心通过狭窄段，沿导丝将自膨式支架（Precise 支架）或球囊扩张支架（冠脉支架）跨狭窄段放置，定位准确后释放支架，其中球囊扩张支架释放压力为 608101
9、3kPa。再次造影了解支架位置、贴壁情况，前向血流情况，狭窄改善情况等。决定是否进行后扩张。其中 1 例颈动脉支架植入者术中应用了 Spider 保护伞。1.4.3 术后处理 1.4.3.1 对 1 例颈动脉狭窄的病例完成 NIHSS 评分;其余椎动脉狭窄病例完成 Malek 评分，并与术前评分比较，凡评分值下降1 分视为有效。评分由同一医师完成。 1.4.3.2 术后给予监护 72h，观察神经系统症状和体征，监测生命体征，继续使用尼莫通泵入，根据血压水平调整泵入速度，控制血压于其平时基础血压稍低水平。术后继续口服肠溶阿司匹林 300mg/d，氯吡格雷75mg/d，连续 3 个月;3 个月后停
10、用氯吡格雷，6 个月后阿司匹林减量为100mg/d，长期服用。 2 结 果 2.1 手术情况 除 1 例由于血管扭曲支架无法到位而中止手术，另4 例手术均获得技术上成功，血管狭窄部位恢复正常血管直径和形态，残余狭窄率10%。1 例颈动脉支架于球囊扩张后出现一过性心率减慢，给予阿托品静脉注射后恢复正常。使用 Spider 保护伞收集到多枚淡黄色粥样硬化斑块。该患者术后 24h 出现血压下降，考虑为迷走反射，应用多巴胺后逐渐恢复正常。1 例患者于手术后局部穿刺部位出现假性动脉瘤，经局部加压而消失。无其他手术相关并发症出现。 2.2 评分情况 术前术后 NIHSS 评分或 Malek 评 分显示除
11、1 例手术失败者外，神经功能均获得改善。 2.3 术后近期情况 随访 3 个月，1 例颈内动脉支架植入者肢体无力、智能及言语障碍进一步恢复，1 例晕厥、1 例眩晕及 1 例 TIA 患者症状未再复发。 3 讨 论 随着人们生活水平的不断提高，高血压、糖尿病、高脂血症等均明显增加，由此引发的缺血性脑卒中已严重威胁着人类健康，传统药物治疗常不能控制病情的发展。近年来开展的颈动脉内膜剥脱术（CEA）以及血管内支架植入术经大宗临床对比研究，均显示出无可比拟的优越性3-4 ，可明显改善患者的预后。特别是血管内支架植入术，由于其手术创伤小，疗效确切，已越来越为更多的患者所接受，具有广阔的临床应用前景57
12、。 对全脑血管供血进行全面了解并进行风险-效益评估是行脑血管狭窄血管内支架植入术的前提。术前仔细分析病情、病变血管情况、侧支循环情况、手术径路及可能出现的并发症等，可以减少手术的盲目性，提高成功率，减少严重并发症的出现，改善患者的预后。本组 1 例手术前已经认识到手术的径路较差，但最终仍选择手术治疗，结果失败。1 例颈内动脉起始部支架植入术由于对术中、术后并发症有充分的准备，结果经及时有效的处理而并发症消除。1 例术后出现假性动脉瘤也是血管内支架植入术的常见并发症。由于术中、术后进行肝素抗凝以及使用大剂量的抗血小板聚集药物，不利于穿刺点的愈合，故应重视加强术后局部压迫止血并推广应用缝合器，从而
13、减少此并发症的出现。其他较常见的并发症有高灌注综合征 8 ，预防的办法是于血管狭窄解除后应严格控制血压，控制在平时基础血压或稍低水平，特别是对于无侧支循环的孤立狭窄血管更应强调对血压的调控。 据报道颈动脉颅外段支架植入术与椎-基底动脉支架植入术相比会出现更多的栓塞事件;最近的研究结果表明，保护伞下的颈动脉支架植入术优于外科颈动脉内膜剥脱术9-10 。故对颈动脉狭窄的患者，最优的选择是保护伞下的血管内支架植入术。本组 1 例颈动脉支架植入术中使用保护伞并收集到动脉粥样硬化斑块，证实了使用保护伞技术可以减少栓塞事件的发生。 血管内支架植入术的近期疗效确切，远期有部分患者由于血管平滑肌细胞或内膜增生
14、而发生再狭窄。支架植入后形成光滑内膜面大约需要1428 天11 ，因此支架术后至少加强应用抗血小板药物 1 个月。本组的做法是术后服用氯吡格雷 75mg/d，共 3 个月，肠溶阿司匹林300mg/d，半年后改服 100mg/d，长期服用。远期再狭窄问题仍需要继续随访观察。 参考文献 : 1 Jiang Wei-jian，Jin Min，Du Bin，et al.Angioplasty with stent forsymptomatic intracranial trial（ASSIT-）studyJ.介入放射 学杂志，2004，13（增刊）:169. 2 Osborn Anne G 著，李松年
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