1、早期宫颈癌前哨淋巴结的定位和活检【摘要】 目的: 研究宫颈癌前哨淋巴结的定位活检方法,探讨前哨淋巴结对盆腔淋巴结状态的预测价值及其临床意义. 方法: 选择早期宫颈癌患者 31 例，术前宫颈癌周注射亚甲蓝，次日行广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术；蓝染的淋巴结即为前哨淋巴结，分析前哨淋巴结(SLN)在盆腔的检出情况及影响因素. 结果: SLN 识别率为 84%(26/31)，SLN 对盆腔淋巴结状况预测的灵敏性为 86%，准确性为 96%；假阴性率为 14%. 影响SLN 识别率的相关因素为肿瘤直径及术前治疗. 结论: 使用亚甲蓝识别早期宫颈癌前哨淋巴结技术是可行的，但其临床应用价值还需要多中心、大样
2、本病例的前瞻性随机对照研究证实. 【关键词】 宫颈肿瘤;前哨淋巴结;亚甲蓝 0 引言 广泛全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌手术的标准术式，但资料显示 I 和 II 期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率分别为016%和 24.5%31%，腹主动脉旁转移率分别为 02%和 1%19%1. 对大部分盆腔淋巴结无转移的患者而言，不仅经历了手术过程中的风险，同时承受着因行系统淋巴清扫术可能引起的并发症风险. 故早期子宫颈癌行淋巴清扫术的价值长期存在着争议. 随着肿瘤治疗愈来愈强调个体化原则，如何避免过度治疗，重视生活质量，恰如其分地实施淋巴结清扫术，成了肿瘤治疗的突出问题. 近年来，随着前哨淋巴
3、结（SLN）研究在乳腺癌、恶性黑色素瘤等癌瘤治疗中取得令人瞩目的成果，宫颈癌 SLN的研究亦逐渐展开. 我们使用亚甲蓝作为示踪剂，通过对 31 例早期宫颈癌患者行前哨淋巴结活检(SLNB)，探讨其检测宫颈癌 SIN 的结果，分析SLN 在盆腔的检出情况及影响因素，探讨其在 SLNB 中的临床意义. 1 对象和方法 1.1 对象选择 200508/200712 在我院手术治疗的早期宫颈癌患者31 例，术前均经病理活检确诊、身体检查及影像学检查未发现盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移及远处转移，拟行宫颈癌根治术（广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术）. 据 FIGO（2000）分期标准为宫颈癌b1b 期，其中 I
4、 期 23 例，a 期 7 例，b 期 1 例；年龄 3162（中位 44）岁. 鳞癌 28 例，腺鳞癌 2 例，腺癌 1 例. 其中术前行后装放疗 9 例. 1.2 方法示踪剂用亚甲蓝(北京永康制药厂). 术前当日清晨，取膀胱截石位，暴露及消毒宫颈，用亚甲蓝共 24 mL 分 4 点分别注射到宫颈瘤周，注射深度为 0.51.0cm. 注射后 90120 min 常规行广泛子宫切除术盆腔淋巴结清扫术. 术中观察淋巴结是否蓝染，蓝染淋巴结为 SLN. SLN 及其他淋巴结分开常规行石蜡切片病理检查. 参照美国 Louisville 大学 SLN 活检术评价标准. SLN 阳性：SLN 有转移；S
5、LN 阴性：SLN 及NSLN 均无转移；假阴性：NSLN 有转移，而 SLN 无转移. 灵敏性计算方法为（SLN 阳性病例数/盆腔淋巴结转移病例数）100%；准确性计算方法为（SLN 阳性病例数+SLN 阴性病例数）/SLN 识别病例数） 100%；假阴性率计算方法为（假阴性病例数/盆腔淋巴结转移病例数）100%2. 统计学处理：用 SPSS(10.0)软件进行统计处理，组间比较采用 2检验，P0.05 为差异有统计学意义. 2 结果 2.1SLN 的检出率及其相关因素在 31 例患者中 26 例成功检测到SLN，SLN 识别率为 84%(26/31). 26 例患者共检出 SLN 59 枚
6、，每例15（平均 2.3）枚. 其中 1 枚者 5 例（19%） ，2 枚者 14 例（54%） ，3 枚以上者 7 例（27%，表 1).表 1 宫颈癌 31 例临床资料和 SLN 检出结果 2.2SLN 的分布 26 例识别 SLN 的患者中 9 例来自 1 侧盆腔，其余 17例分布于双侧盆腔. SLN 主要分布在髂内和闭孔，分别是左闭孔组 14 例(23.7%)，右闭孔组 12 例(20.3)，左髂内组 10 例(16.9%)，右髂内组 11例(18.6%)，左髂外 4 例(6.8%)，右髂外 5 例(8.5%). 左髂总 2 例(3.4%)，右髂总 1 例（1.7%）. 2.3 术中发
7、现和术后病理的符合率术后病理提示共有盆腔淋巴结转移7 例，占 19%，其中 SLN 阳性者 6 例，SLN 阴性 19 例，假阴性即 NSLN 有转移，而 SLN 无转移者 1 例. SLN 对盆腔淋巴结状况预测的灵敏性 86%，准确性 96%；假阴性率 14%. 2.4SLN 检测的副作用和并发症本研究组患者术后 24 h 内尿液均呈淡蓝色，此外未发现感染、过敏等相关的副作用和并发症. 3 讨论 SLN 的概念最早于 1977 年提出. 当时 Cabanas 在阴茎背侧进行淋巴造影时发现了发生肿瘤转移的“第一站”淋巴结. Cabanas 将此种淋巴结命名为前哨淋巴结. 并提出通过 SLN 活
8、检可了解整个淋巴引流区域的肿瘤转移情况. 进入 20 世纪 90 年代以来，随着新型生物活性染料的问世及核医学技术的发展，SLN 活检的临床研究在乳腺癌、皮肤恶性黑色素瘤和外阴癌等浅表恶性肿瘤方面已逐渐成熟，尤其是乳腺癌 10 年内取得了很大的进展. 其 SLN 检出率现可达 90%100%，假阴性率为 010%. SLN 正在被推广到大肠癌、肺癌以及头颈部鳞癌等领域，其应用价值在宫颈癌的研究已有 5 年余的历史3 ，国内外的临床医生正在探索 SLN 活检取代盆腔淋巴结无转移的宫颈癌患者盆腔淋巴结清扫的可行性，这是当今临床研究的一个热点课题. 目前 SLN 活检方法有 3 种:染料法，核素法和
9、联合法. 这 3 种方法的检出率依次提高. 但核素法设备要求较高，操作较复杂，且放射性污染的特点限制了其临床上的广泛使用. 相对而言染料法简单实用，无放射污染，无需特殊设备，易于推广.我们采用美蓝作为染色剂，早期宫颈癌的 SLN 识别率为 84%(26/31)，该结果与 Di Stefano 等 4报道相似. 我们发现局部肿瘤直径 4 cm的宫颈癌患者其 SLN 检出率为 63.6%，远低于肿瘤直径4 cm 者的95.0%检出率. 该结果与 Malur 等5的报道相符. 在国际多项研究中，SLN 主要分布在骼内、外及闭孔区，宫旁 SLN 占很小比例. 我们共取得SLN 59 枚，主要分布在髂内
10、和闭孔，其中无 1 枚宫旁淋巴结，分析原因，可能与宫旁淋巴结体积较小，且解剖位置靠近宫颈，手术当中通常不单独分离，病理检查也容易忽略及个体差异等因素有关6. Altgassen等7使用稀释 5 倍的专利蓝作为示踪剂，与未稀释的专利蓝组相比，宫旁 SLN 识别率得到很大的提高. 在今后的研究中，我们也将尝试使用稀释染料注射来获得宫旁 SLN. SLN 活检的临床应用价值主要在于其对盆腔淋巴结的预测价值. 理论上，如果 SLN 阳性，则预示该淋巴结区域已发生肿瘤转移，需行淋巴结清扫术，若 SLN 阴性，则可视为该淋巴结区域无肿瘤转移，无需行淋巴结清扫术. 因此，灵敏度、准确性及假阴性率是 SLN
11、成功预测肿瘤转移的重要指标. 本研究中, SLN 对盆腔淋巴结状况预测的灵敏性为 86%，准确性为 96%；假阴性率为 14%,所以我们认为 SLN 定位活检对预测及判断盆腔淋巴结是否有转移有很大价值. 然而，由于 SLN 的假阴性率的存在，就可能造成已有淋巴结转移的患者未行盆腔淋巴结清扫，从而影响生存率. 本研究假阴性率为 14%，比 Malur 等5报告 16.6%的数值低. 目前认为导致假阴性主要的原因是 SLN 微转移，对小于 2 mm 的肿瘤转移病灶(微转移灶)常规病理检查检出率低，可导致错误的治疗决策. 因此，寻找更为精确检测方法具有重要的临床意义. Van Trappen 等8的
12、研究表明：用 RTPCR 方法检测角蛋白 19 片段可能有助于发现 SLN 的微转移灶. 以上研究说明使用亚甲蓝为示踪剂在早期宫颈癌中行前哨淋巴结活检是安全可行的，然而，能否以单纯 SLN 活检术取代淋巴结清扫术还需要多中心、大样本病例的前瞻性随机对照研究证实. 【参考文献】 1 Kamprath S,Possover M,Schneider A. Laparoscopic sentinel lymph node detection in patients with cervical cancerJ.Am J Obstet Gynecol,2000,182(6): 1648-1649. 2 张
13、保宁，白月奎，陈国际. 乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义J.中华肿瘤杂志，2000，22：395-397. 3 Medl M, PetersEngl C, Schutz P,et al. First report of lymphatic mapping with isosulfan blue dye and sentinel node biopsy in cervical cancerJ. Anticancer Res，2000;20:1133-1134. 4 Di Stefano AB,Acquaviva G,Garozzo G,et al. Lymph node mapping and s
14、entinel node detection in patients with cervical carcinoma :a 2year experienceJ.Gynecol Oncol,2005,99(3):671-679. 5 Malur S,Krause N,Kohler C,et al.Sentinel lymph node detection in patients with cervical cancerJ. Gynecol Oncol,2001,80:254-257. 6 王华英，孙建民，汤洁. 子宫颈癌根治术中的淋巴显影和前哨淋巴结识别J.中华妇产科杂志，2004，39（1）：
15、7-9. 7 Altgassen C, Paseka A，Urbanczyk H，et al. Dilution of dye improves parametrial SLN detection in patients with cervical cancerJ.Gynecol Oncol,2007, 105(2):329-334. 8 Van Trappen PO，Gyselman VG，Lowe DG，et al.Molecular quantification and mapping of lymphnode micrometastases in cervical cancerJ.Lancet，2001，357(9249):15-20.
