1、早期肠外及肠内营养续贯性治疗对神经外科 ICU 患者免疫功能的影响作者：鲍刚，廉海平，郭世文，李涛 【摘要】 目的：研究早期进行全胃肠外营养（TPN）及胃肠内营养（EN）续贯性治疗对于神经外科危重患者免疫功能的影响. 方法：采用前瞻性对比研究方法，将病例随机分为早期 TPN+EN 续贯性治疗组和早期 TPN 组两组，比较营养支持后淋巴细胞中 CD3+，CD4+，CD8+ 比率，CD4+/CD8+比值和血浆中 IgA，IgM，IgG 浓度. 结果：随着治疗时间的延长，早期 TPN+EN 续贯性治疗组 CD3+由（51.56.7）%升至（61.46.5）；CD4+ 由（28.56.4）升至（35.
2、97.2）；CD8+ 由（19.66.8）升至（21.56.5）；CD4+/CD8+由（1.50.5）升至（1.70.5）. 血浆中 IgA 由（1.910.42） g/L 升至（2.370.31） g/L；IgM 由（1.430.44） g/L 升至（1.850.41）g/L；IgG 由（11.161.89） g/L 升至(13.382.08) g/L. 而上述指标在早期 TPN 组中升高程度较小，两组间差异有统计学意义（P0.05）. 结论：早期肠外及肠内营养续贯性治疗可明显促进患者免疫功能的恢复. 【关键词】 神经外科；胃肠外营养；肠内营养；免疫 【Abstract】 AIM: To s
3、tudy the effect of unremitting treatment with early enteral and parenteral nutrition on immune function of critically ill patients in neurosurgerical department. METHODS: A prospective control study was carried out. The patients were randomly divided into 2 groups: early parenteral nutrition group a
4、nd unremitting treatment group with enteral and parenteral nutrition. The percentage of T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+, CD8+), the ratio of CD4+/CD8+ and plasma levels of IgA, IgM and IgG were compared before and after treatment. RESULTS: In unremitting treatment group with enteral and parenteral
5、nutrition, the percentage of T lymphocyte subsets CD3+ increased from （51.56.7） to (61.46.5), CD4+ from （28.56.4） to （35.97.2）, CD8+ from （19.66.8） to （21.56.5）%, the ratio of CD4+/CD8+ from （1.50.5） to （1.70.5）； and plasma levels of IgA raised from (1.910.42) g/L to (2.370.31) g/L, IgM from (1.430.
6、44) g/L to (1.850.41) g/L, and IgG from (11.161.89) g/L to (13.382.08) g/L. The indices were significantly different with that in early parenteral nutrition group (P0.05). CONCLUSION: Unremitting treatment with early enteral and parenteral nutrition can promote recovery of patients immune function.
7、【Keywords】 neurosurgery；parenteral nutrition；enteral nutrition；immune 0 引言 许多神经外科危重患者因为意识障碍等诸多原因而无法正常饮食，机体处于高代谢状态，出现负氮平衡、肌蛋白分解、免疫系统功能下降等情况. 近年来，全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)和要素饮食已成为研究的热点1 ，人们发现胃肠道营养对肠道功能，全身营养和局部及全身免疫均有较大影响2-3. 我们选取神经外科重症监护病房（intension care unite， ICU）危重患者进行随机对照前瞻性研究， 将早期给予
8、TPN 及胃肠内营养（enteral nutrition， EN）续贯性治疗的患者与单纯给予 TPN 治疗的患者在细胞和体液免疫指标方面进行比较， 以探讨早期进行 TPN 及 EN 续贯性治疗对神经外科危重患者免疫功能的影响. 1 对象和方法 1.1 对象 选取 200512/200612 西安交通大学医学院第一附属医院神经外科在 ICU 住院患者 74（男 46，女 28）例，年龄 1976（平均 43.6）岁. 其中高血压 41 例，颅脑外伤 33 例，行手术者 61 例，未手术者 13 例. 入选标准：存活时间大于 2 wk；入院时无休克，输血或血液制品少于 1200 mL；无严重心肺肝
9、肾损伤，无严重内分泌疾病；48 h 内无严重应激性溃疡. 按照入院顺序将患者随机分为两组：早期 TPN+EN 续贯性治疗组（A 组）35(男 21 女,14)例，平均年龄 40.7 岁，平均体质量68.4 kg，血红蛋白 127 g/L，血清白蛋白 35.5 g/L；早期 TPN 组（B 组）39（男 24，女 15）例；平均年龄 44.8 岁；平均体质量 66.1 kg，血红蛋白 129 g/L，血清白蛋白 35.8 g/L. 两组间以上各选取指标无显著性差异（P0.05）. 1.2 方法 A 组：患者入院 48 h 内下鼻饲管，抽吸胃液观察有无应激性溃疡，先予瑞先（能量密度为 6.3 kJ
10、/mL,华瑞制药） 30 mL+温水 30 mL 灌注，每间隔 46 h 1 次，之后逐渐增大用量及浓度， 710 d 达全量，每日需要量按 105126 kJ/kg 计算，不足部分由静脉营养补充. B 组：患者入院48 h 内开始，按 105126 kJ/kg 计算每日所需的热量， 其中糖为60%70%，脂类为 25%，余为氨基酸，根据患者情况可适当调整. 另外根据患者每日所需补充维生素，微量元素，Na+和 K+等，待其完全清醒后，予以流食. 若未清醒则在 1 wk 左右下胃饲管，予以流食. 两组患者分别于入院后 1，7 和 14 d 晨，采取空腹静脉血，用流式细胞仪测定 T 淋巴细胞亚群（
11、CD3+, CD4+, CD8+及 CD4+/CD8+） ，免疫散射比浊法测定免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）. 统计学处理： 结果以 xs 表示，应用 SPSS 10.0 作统计分析，组间比较采用 t 检验，组内比较采用随机区组方差分析. 2 结果 2.1 细胞免疫指标 治疗 1 d 时淋巴细胞中 CD3+，CD4+，CD8+比率与 CD4+/CD8+比值, 两组之间无统计学差异；治疗 7 d 时 A 组 CD3+，CD4+，CD8+比率与CD4+/CD8+比值较 1 d 时有所上升，B 组 CD4+/CD8+比值较 1 d 时下降，CD3+，CD4+，CD8+比率略有升高；治疗 14
12、d 时除 B 组 CD4+/CD8+比值外，其它数据均较 1 d 时升高，且 A 组上升程度大于 B 组（P0.05，表1）.表 1ICU 患者末梢血 T 淋巴细胞亚群比率变化（略） 2.2 体液免疫指标 两组患者外周血中 IgA，IgG，IgM 浓度在治疗早期无显著差异；随着治疗时间的延长，在 7 d 和 14 d 时两组患者的免疫球蛋白浓度均较治疗 1 d 时升高（P0.05） ，但 A 组较 B 组升高的幅度更加明显（P0.05,表 2）.表 2ICU 患者外周血免疫球蛋白的变化（略） 3 讨论 部分神经外科患者在 ICU 阶段常处于昏迷状态，且应激反应，手术及脱水治疗常导致患者体内大量
13、营养物质消耗，机体免疫功能下降，具体表现为 T 辅助淋巴细胞的数量和功能明显下降，分泌白介素2（IL2 ）和增强 CTL 细胞的杀伤效应降低，同时 T 抑制淋巴细胞的数量和功能增加，比值下降1. 一方面表现为以吞噬功能和 IL2 等产生降低为代表的免疫受抑状态；另一方面表现出以全身性炎症反应综合征(SIRS)为特征的过度炎症反应. 正是这两方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱. 在应激等病理状态下，黏膜屏障出现障碍是 SIRS 最终导致多器官功能衰竭的关键环节之一2. 如何合理的对严重颅脑疾患患者进行营养补充，改善患者的免疫状况目前仍有不同认识. 营养支持的途径主要有经 TPN 和 EN3
14、两个途径. 在早期的肠道营养研究中，人们将 EN 与治疗严重创伤和危重患者的 TPN 相比较发现，肠道营养可明显降低感染率和死亡率. 肠道营养途径不但对肠道局部免疫有调节作用，对全身免疫也有重要影响4. 因此，对于神经外科重症患者，及时调节胃肠道的免疫功能，有效维护肠黏膜屏障，减少肠内细菌和内毒素移位，是临床医生必须予以重视的问题5. 近年来，EN 支持治疗无论在技术上还是在营养液配置上都有了显著改进，在 ICU，实施 EN 支持治疗对于维持重症颅脑疾病患者消化道屏障功能的完整性具有重要作用. 与 TPN 相比，在提供相同热量和蛋白质的情况下，EN 更符合人体正常生理状态，有利于保护肠道黏膜屏
15、障功能，同时，进行 TPN 的费用要比 EN 治疗的费用高出 8 倍以上6. 因此，在重型颅脑外伤患者开展早期 EN 支持治疗已越来越受到临床医生的重视. EN 的实施途径主要有经鼻胃管、鼻空肠管、空肠造口等. 我们采取早期TPN+EN 续贯性治疗的方式对部分神经外科 ICU 危重患者进行营养支持治疗，并与早期 TPN 的患者在部分细胞免疫和体液免疫指标上进行了比较. 结果发现，在因颅脑疾患引起下降的免疫指标上，采用早期 TPN+EN 续贯性治疗的患者比单纯采用 TPN 治疗的患者有较大程度的提高. 早期TPN+EN 续贯性治疗应采用循序渐进的方式，从小剂量、低浓度开始，可避免胃潴留、腹泻等并
16、发症的出现. 【参考文献】 1Takagi K, Yamamori H, Morishima Y, et al. Preoperative immunosuppression: Its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy J. Nutrition, 2001, 17(1): 13-17. 2吴肇汉. 脂肪乳剂的临床应用及发展C. 中华医学会肠外肠内营养学分会成立大会论文汇编, 2004:18-19. 3Wolach B, Sazbon L, Gav
17、rieli R, et al. Early immunological defects in comatose patients after acute brain injuryJ. J Neurosurg, 2001, 94(6): 706-711. 4Falcao de Arruda IS, de AguilarNascimento JE. Benefits of early enteral nutrition with glutamine and p robiotics in brain injury patientsJ. Clin Sci (Lond), 2004, 106(4): 287-292. 5沈通一，秦环龙，佟大年，等. 肠外肠内营养对腹腔感染大鼠肠上皮紧密连接和屏障功能的影响J. 中华普通外科杂志，2005, 20(3):174-176. 6黎檀实，冯丽洁. 第 45 例重型颅脑损伤患者的早期营养支持J.中国危重病急救医学，2002, 14(7):446-448.
