1、中西医结合治疗 1 例重度混合感染合并单侧肺间质纤维化病例总结作者：李辉,李国勤,刘俊玲,高淑英,刘志国,李光熙,边永君,金在艳【关键词】 中西医结合疗法；肺间质纤维化笔者曾中西医结合治疗 1 例重度混合感染合并单侧肺间质纤维化患者,疗效满意,现总结如下。1 典型病例患者,男,74 岁。主因反复咳嗽咳痰 20 年,喘憋 10 年,加重伴发热10 d,于 2006 年 5 月 15 日入院。患者于 1986 年开始出现反复咳嗽、咳痰,痰色白,质粘,多在外感后出现,经抗感染治疗有好转。1988 年在某医院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿” 。1996 年病情逐渐加重,并出现喘憋症状,间断服用金水宝胶囊
2、、蛤蚧定喘胶囊及抗生素治疗。2006 年 5 月初,患者受凉后出现发热,体温37.5 ,咳嗽、咳痰、喘憋加重,到附近医院查血常规：WBC 9.6109/L,N 75.2%。胸片示：慢支并右下肺感染,肺气肿,双上肺陈旧性病变。给予利复星、沐舒坦、氨茶碱静点及消咳喘片、清热止咳合剂口服治疗。用药后患者自觉痰变黄变粘,症状改善不明显。5 月 11 日,患者再次复查血常规为 WBC 10.5109/L,N 80.4%,L 12.9%；于 5 月 15 日来本院就诊,收入院治疗。患者 1985 年患肺结核,化疗 1 年左右,复查胸片显示病灶钙化。2005 年因左肾盂肿瘤(T2N0M0)、双肾囊肿,在腹腔
3、镜下行左肾切除术,术后曾 3 次使用表柔比星膀胱灌洗化疗,因不能耐受而停止治疗,现恢复良好。入院症见：午后发热,多在 4:00 Pm5:00 Pm 出现,体温多在37.537.7 之间,不经治疗能自动减退。时有咳嗽,喉间可及痰鸣音,咳痰量多、色明黄、质粘稠、不易咳出。轻度活动后即出现胸憋胸闷、喘息气促等症状,休息或咳痰后好转。自觉乏力、周身不适,咽苦咽痛,纳少,眠差,小便疼、排尿不畅,大便可,日 23 行。查体：T 37.1 ,胸廓桶状,双肺叩诊过清音,听诊双肺呼吸音粗,右上肺、左下肺偶闻及呼气末低调哮鸣音,右中下肺可闻及水泡音。舌黯红,苔黄根部略腻,脉濡滑。全血细胞分析：WBC 8.5810
4、9/L,N 78.9%,L 10.5%,M 9%,E 1.4%,B 0.2%。血气分析：动脉血酸碱度(pH) 7.448,动脉血二氧化碳分压(PCO2) 43.1 mm Hg,动脉血氧分压(PO2) 58.3 mm Hg,血氧饱和度(SO2) 91.6%,剩余碱(BE) 5.1 mmol/L,缓冲碱(BB) 53.1 mmol/L,碳酸氢(HCO3) 29.9 mmol/L,血浆二氧化碳(TCO2)含量 31.2 mmol/L。肺功能：通气功能重度混合性障碍,以阻塞为主1 s 用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)为36.83%,FEV1 占预计值 30.5%,残总比增高；弥散功能重度
5、减退；呼吸总气道阻力增高,以周边气道阻力增高为主,周边弹性阻力增高；支气管舒张试验()。入院后 5 月 17 日胸部 CT 提示：两肺上叶及左下叶背段陈旧性病变；两肺慢性支气管炎、肺气肿、右肺肺大泡,并右肺间质纤维化；右侧少量胸腔积液；右侧胸膜肥厚、粘连。患者 2005 年 4 月13 日曾行胸部 CT,除两肺肺气肿、肺大泡外无上述表现。入院后给予万托林雾化液(2 受体激动剂)爱全乐雾化液(胆碱能受体拮抗剂)/雾化吸入；万托林气雾剂、舒利迭粉吸入剂(长效 2 受体激动剂激素)、爱全乐气雾剂吸入；川芎嗪喘定/静点；茶碱缓释片以解痉平喘,乙酰半胱氨酸胶囊、复方鲜竹沥液化痰,促进痰液排出,苏子降气丸
6、以止咳化痰平喘,痰热清注射液静点以清热化痰。考虑患者为金黄色葡萄球菌感染,予稳可信安迪泰以抗炎治疗 5 d 后,痰色变浅至淡黄色,但仍发热,痰量较多。根据患者症、舌、脉,辨证为气阴两虚,痰热蕴肺。治以益气养阴、清肺化痰之法。方药如下：西洋参(自备单煎)15 g,麦冬 15 g,生薏苡仁 15 g,山药 15 g,桑白皮 15 g,地骨皮 12 g,制半夏10 g,陈皮 12 g,瓜蒌皮 15 g,冬瓜仁 12 g,金银花 12 g,鱼腥草 15 g,桔梗 10 g,川贝母粉(冲)6 g,海蛤壳 12 g,海浮石 15 g。每日 1.5 剂,每日服 3 次。治疗 2 周后,患者病情逐渐好转,体温
7、降至正常,痰量减少,痰色逐渐转白。因考虑患者合并有结核感染,故转至结核病研究所继续治疗。2 讨论患者以“咳嗽、咳痰、喘憋、发热”等主诉入院,诊断为慢性阻塞性肺病急性发作,属于社区获得性感染。该类感染以革兰氏阳性(G+)球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等感染为主,其中 G+球菌中主要致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。患者入院后行胸部 CT,发现右肺肺大泡、右肺间质纤维化,右侧少量胸腔积液,右侧胸膜肥厚、粘连,上述病变仅局限于右肺,且距此次入院 1 个月前,患者曾行胸部 CT 检查未发现上述病变。患者肺部一侧肺间质纤维化改变,病变短期内发展迅速,可以除外由药物、粉尘、自身免疫疾患等原因
8、造成的继发性肺间质纤维化和特发性肺间质纤维化,因上述情况下出现的肺间质纤维化一般是弥漫两肺的,不会仅出现在单侧肺；而且在病变开始出现时,会有水肿和渗出等急性期的表现,故考虑该患者肺间质纤维化改变由感染引起。金黄色葡萄球菌感染的特点为高热、寒战、胸痛、痰色黄、病情进展迅速；肺内出现肺脓疡、气囊、液平和脓胸；不典型的金黄色葡萄球菌感染可没有高热、寒战等全身中毒症状。本例患者有慢性阻塞性肺病病史,2005 年 4 月胸部CT 就有因肺结核、陈旧纤维索条牵拉造成的支气管扩张,2005 年曾因左肾盂癌行左肾切除术,术后曾使用表柔比星膀胱灌洗 3 次化疗,上述情况均可造成患者抵抗力减弱、发生机会感染。现患
9、者每日午后低热,咯黄痰,胸部 CT 可见右肺弥漫性纤维化和支气管扩张改变、右上肺可见空腔和液平、右肺少量胸水,为金黄色葡萄球菌感染所致可能性大；同时,患者曾患陈旧性肺结核,治疗经过不详,入院后行 PPD 试验、抗结核抗体均为(),每日午后低热,CT 可见肺内出现空洞,因此结核菌感染亦不能除外。在中医方面,患者为老年男性,有肺结核等病史多年,此次发病初为感受外邪,入内袭肺而为病。正如内经所谓“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也” 。因肺主一身之气,脾为气血生化之源,若年老体弱,久病缠绵,久咳久喘可致肺脾气虚,肺虚不能输布精液,脾虚不能运化水湿,使其津液凝聚不散而成痰,且肺脾气虚,卫外
10、之力弱,易致外邪侵袭,外邪引动内伏之痰饮,肺失宣发肃降,肺气上逆,而致咳嗽、喘息、胸憋。痰浊郁滞化热,或外感风寒之邪入里化热,则可见发热、咯吐黄痰等症。其舌黯红,苔黄根部略腻,脉濡滑,均提示痰热内蕴之证。综观本病,病位在肺脾,病性属虚实夹杂。因患者本有气虚之证,且热邪最易耗气伤阴,故本虚为气阴两虚,治疗应予益气养阴之品。药用西洋参、麦冬、生薏苡仁、山药为君,取生脉饮合四君子汤之意,以益气养阴、补肺健脾。因肺主气,其气宜清肃下行,则一身之气顺行；若肺有伏火郁热,则肺气壅实,气逆不降而发为喘咳气急。肺合皮毛,肺中伏火郁蒸,故见皮肤蒸热。热伏于阴分,则见午后发热。故治疗当以清泻肺热、止咳化痰为要务,凡肺中“实邪郁遏,肺窍不得通畅,借此渗之散之,以利肺气”,故以泻白散以泻肺热。并依二陈汤、千金苇茎汤之意,以清热化痰。加用鱼腥草、桔梗、川贝母粉、海蛤壳、海浮石等药,以加重清化热痰之力。全方以益气养阴、清肺化痰为法。本病为一例重度混合感染所致的单侧肺间质纤维化案例,属临床中的少见病、疑难病。治疗中我们也曾有过困惑,但不管什么样的疑难病症,只要抓住疾病的本质,运用中西医结合疗法,则能收到较好的治疗效果。
