1、输血不良反应,医学检验系 张晨光,1、概念 患者在输注血液或血液制品过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征,为输血前不能预期的意外的反应。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,输血不良反应,2、分类 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 (1) 按时间 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 免疫反应：发病与免疫因素有关。 (2)按免疫学 非免疫反应：发病与免疫因素无关。,3.按主要症状与体征分类： (1)发热反应 (2)过敏反应 (3)溶血反应 (4)细菌污染反应 (5)循环超负荷 (6)肺微血管栓塞 (7
2、)酸碱平衡失调 (8)输血相关肺损伤 (9)移植性抗宿主病 (10)输血后紫癜,表1 输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应免 发热反应 溶血反应疫 过敏反应 移植物抗宿主病性 溶血反应 输血后紫癜反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白应 急性肺损伤 同种异体免疫 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症非 循环超负荷 血栓性静脉炎免 空气栓塞疫 出血倾向 输血相关性疾病性 枸橼酸中毒反 非免疫性溶血反应应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,输血反应原因分析,（一）即发型免疫性反应,1、溶血反应：红细胞血型不合 2、非溶血型发热：白细胞 和血小板抗体3、过敏：血浆蛋白抗体（IgA）4、输血相关急性肺损伤：
3、白细胞和血小板抗体,（二）即发型非免疫性反应,1、高热：细菌污染（有休克）2、充血性心衰：循环超载3、溶血：血液物理性破坏4、空气栓塞：加压输血、输血操作不严5、出血倾向：输大量陈旧血6、枸橼栓钠中毒：输大量ACD保存血,1、溶血：对RBC抗原的回忆性抗体2、移植物抗宿主病：植入有功能的淋巴细胞3、输血紫癜 ：产生血小板抗体4、对血细胞或血浆蛋白质的同种异体免疫：抗原 抗体反应,（三）迟发型免疫性反应,（四）迟发型非免疫性反应,1、含铁血黄素沉着症：多次输血2、传染性疾病:HBV、HCV、HIV、CMV、HIV等， 相应的微生物传播,1.红细胞相关的输血反应2.血小板相关的输血反应3.血浆蛋白
4、相关的输血反应4.白细胞相关的输血反应5.细菌性输血反应6.其他输血不良反应,一.红细胞相关的输血反应,溶血性输血反应：由于免疫的或非免疫的原因，使输入的红细胞在受血者的体内发生异常破坏而引起的输血不良反应。,(一)病因：（1）免疫性溶血反应（多血型不合引起）： ABO血型不合急性溶血反应 Rh血型不合迟发性溶血反应 MNS血型不合急性溶血反应 Kidd血型不合迟发性溶血反应 O型血作万能供血者迟发性溶血反应 A型之间不合急性或迟发性溶血反应 供血者间血型不合大量输血或多个供者（2）非免疫性溶血反应 红细胞有缺损急性 输血前红细胞就已受到破坏急性,输血死亡主要原因分析(美国,1980),(5.
5、64%),(4.17%),(1.59%),(0.92%),35.6%,31.25%,7.28%,1.12%,各种血液成份的输血反应情况,表2 403次输血反应分析* 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） *美国芝加哥医疗中心报告,表3 各种血液成分的输血反应率* 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 *加拿大多伦多三所医院综合报告,(二) 机制,(二) 机制,抗原
6、与抗体复合物介导病理生理变化,神经内分泌、补体和血液凝固系统参与可致休克、DIC和急性肾功能衰竭。1.血管内溶血（IgM）-HB尿，无黄疸，可休克、DIC和急性肾功能衰竭。2.血管外溶血（IgG）-迟发型溶血反应，黄疸。,A、B、O血型不合的发病机制,1.输入不相容的血液或血浆时，红细胞与之相应的抗体结合，直接激活补体，使大量红细胞在血管内凝集破坏，释放出来的血红蛋白与血浆中的珠蛋白结合，结合的血红蛋白由单核巨噬系统清除并降解，这一过程造成血浆中珠蛋白结合血红蛋白的能力降低或消失，为此过多的血红蛋白经肾小球滤出，形成血红蛋白尿。 2.血红蛋白量大引起单核巨噬系统能力下降，易合并感染。,3.溶血
7、过程中释放出的红细胞基质，它具有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，使体内形成高凝状态，出现静脉血栓，微小血管血栓，激发DIC。,Rh血型不合的发病机制,血清中很少有Rh天然抗体，但多次妊娠或输血在异型血型抗原的刺激下，可产生特异性的免疫抗体(IgG),当再次输血时，即发生血管外溶血为主的溶血反应，一般有Rh-D、-E、-C、-c抗体，特别是育龄女性。,（三）临床表现-迟发性溶血反应,1、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫 再次输血“回忆反应” 体内抗体 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合较多见。,2、症状与体征 输血后3-7天发热（多为低热）、黄症（柠
8、檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。,与输血相关的不规则抗体多数是IgG抗体,规则抗体,不规则抗体,抗D,抗B,抗E,抗c,抗e,抗C,抗S,抗K,抗jka,抗jkb,抗Fya,抗Fyb,抗Lea,抗Leb,抗Lua,抗A,患者体内不规则抗体统计(2001年 总数203例),急性溶血反应：主要有A、B、O血型不合血管内溶血。患者接受不相容的红细胞或其供者血浆中含有同种抗体，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏。,（三）临床表现-急性溶血反应,原因分析,a、供者血浆质量差b、被检红细胞发生变化：如
9、大肠埃希菌产生类B抗原，当细菌感染时，类B抗原吸附在红细胞上，可误定为B型或AB型，又如血液病或肿瘤病人，红细胞血型抗原减弱或消失。c、受血者血浆异常，出现假凝集，如某些肝病、传染病、多发性骨髓瘤等。,1. A、B、AB血型患者不能把O型作为万能输血者，有的O型供者，抗A、抗B凝集素效价高，可引起A、B、AB红细胞破坏溶解。2. 患者与献血者A、B、O以外的血型不合，短时间内一次输入多个供者的血而发生溶血。3. A2亚型不合: A2亚型患者因输过A1型血液或怀着A1型胎儿并已产生抗体，再输A1型时，可引起急性或迟发性溶血反应,A、B、O血型不合发病机制,休克广泛性渗血及凝血障碍肾衰竭和尿毒症,
10、（三）临床表现,（四）实验诊断检查,1、临床症状2、测血HB及观血液颜色和尿HB、尿常规3、复核ABO和Rh血型4、患者进行不规则抗体筛选与鉴定5、患者直抗试验6、重做交叉配血试验7、查有无非免疫性溶血原因,（四）诊断检查-其他检验,1、血HB 升高2、血触珠蛋白下降3、HB尿症4、高铁血红素蛋白血症5、血中血红素结合蛋白缺乏6、含铁血黄素尿7、高胆红素血症8、粪胆原和尿胆原含量升高,（1）立即停止输血，保持静脉通路。（2）药物支持治疗、抗休克、防止DIC、防止肾衰竭。（3）换血疗法O型红细胞+AB型血浆（针对ABO异型所致者）,（五）处理和治疗,（1）详细询问病人输血史和妊娠史，仔细核对受供
11、双方的标本是否有误.并认真填写在输血申请单上；（2）输血前血型鉴定ABO正反定型及Rh定型。有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；（3）短期内多次输血者，输血前不规则抗体的筛查。,（六）预防-输血前检查,二. 血小板输血的免疫学问题,血小板输注无效症输血后紫癜症发热、出血、感染、DIC等致PLT消耗原因： 1. 血小板血型不配合 2.抗原-抗体同种免疫反应,血小板抗原与抗体,自身抗体,同种抗体,抗原,血小板输注无效,病因:1.异体免疫: HLA异体免疫占70-80%。2.其它: 包括血小板特异性抗原的发热，败血症、脾肿大、DIC等。区别:1.异体免疫: 输入的血小板
12、很快破坏，输注后1小时和24小时均不见计数增高。2.其它: 输注后1小时血小板计数增高，但24小时计数不增高或受影响。,实验室检查,1、及时判断是否为非免疫性PLT消耗2、筛选血小板抗体 -SEPSA和ELISA法3、鉴定抗体特异性 -HLA和HPA抗体,血小板输注规则（配血性输注）,ABO同型血小板抗体的筛选交叉配合试验：确保供受体的血小板型和HLA型的配合,三、血浆蛋白相关的输血反应过敏反应,病因(一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： 1、1gA缺乏者： 多次输血类特异性抗IgA 过敏性休克。 2、IgA正常者：多次输血 1gA同种异型抗体 严重过敏反应。,再次输血,(二) 过敏体质：
13、患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。(三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。,二、临床表现 (一)轻度：皮肤痕痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；(二) 重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。三、输血：要输洗涤红细胞。轻度：（洗3次）；重度：（洗56次）。,四、白细胞相关的输血反应,1、非溶血性发热输血反应2、输血相关性急性肺损伤3、血小板输注无效4、输血相关移植物抗宿生病,（一）非溶血性发热输血反应,病因1致热原：极其少见；2细菌污染：极其少见；3免疫反应：国内比较多见。 白细胞 多次输入
14、HLA不相合的 血小板 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。 注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。,预 防 1采、输血器具和制剂应无致热原；2.采血和输血应无菌操作；3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞； (3)床边白细胞过滤器。,（二）输血相关性急性肺损伤,1、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应，复合物滞留在肺微循环中导致肺浸润，同时激活补体。急性呼吸功能不全或肺水肿。,抗体（供者）抗原（受者
15、)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿。,2.发病机制,3、症状和体征 输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压. 两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。4、预防 妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作洗涤红细胞）。,肺微血管栓塞,1、病因 血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为2080m的微聚物。 在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为 170 m的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病）,2
16、、症状 在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。3、预防(一)采用微孔滤器（2040m）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血 如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。,（三） 输血后紫癜（PTP）,本病多为妊娠过的妇女；输血后510天发病；1、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生 PIA1 抗体，再次输入 PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,2、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。
17、 白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。 *本病为自限性疾病，发病 510天后恢复，故报道较少。3、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。,（四）输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）,TAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。 1987年国外才首次确诊。,发病机制：较为复杂，与下列因素有关：1、与受血者免疫状态有关 TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。2、与输注淋巴细胞数量有关 输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。3、与供受者HLA单倍型基因有关 一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121
18、倍。,临床表现 症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。,血液辐照预防TA-GVHD,1、原理 应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。 TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。,2、需要辐照的血液 全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。3、适应证
19、严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。,输血与免疫抑制 1973年Opelz等首先报道： 输血诱发免疫耐受，降低对移植器官的排斥反应，提高异体肾移植的存活率。 多数研究表明： 反复多次输血 免疫调节作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使肿瘤复发 术后感染,参与免疫调节的血液成分：白细胞、一些血浆成分。 大量证据显示：全血引起的免疫抑制较压积红细胞引起的明显为高。,可能机制：非特异性免疫抑制主要是输血引起免疫调节因子的改变。 白细胞介素-2（IL-2） 强有力的免疫调节剂 前列腺素E2（PG
20、E2）,IL-2：主要由TH产生，功能： 参与B细胞的激活和增殖 Tc的产生 增强NK细胞的活性PGE2：功能：减少巨噬细胞类抗原的表达和 抗原提呈功能； 抑制IL-2的产生； 降低靶细胞对IL-2的应答。,特异性免疫抑制输血引起封闭抗体的产生： 这种抗体可通过激活抑制性细胞或封闭淋巴细胞上的抗原特异性受体，从而影响机体的免疫功能。,抗独特型抗体介导： 输血后机体可能产生抗独特型抗体，此类抗体可与T细胞受体结合，阻断T细胞对移植物抗原的识别；又可激活TS细胞，从而抑制TH与TC细胞的增殖反应。,还有一些学者认为： 输血使机体单核-巨噬细胞系统的功能负荷过重，铁盐可导致大部分免疫功能改变。 一次
21、输血： 一过性。 多次反复：累积作用，长期持续存在。,输血对血液肿瘤免疫功能的影响过去报道较少。 Freigerg等对儿童急性淋巴细胞白血病研究中发现：输血量与治疗失败率、长期无病生存率密切相关； 输血量 7U者，无病生存率明显降低。 另一资料报道：输血降低肿瘤病人的存活率。 输血量的中位数为2U，其中很多病人只接受了1U的血液。,国内一项实验也研究了输血对结肠癌病人术后免疫功能的影响，结果显示输血对T淋巴细胞免疫系统和红细胞免疫系统均产生抑制作用，提示输血可能增加病人术后肿瘤的复发。,Tartter等用多因素方差分析方法分析了直肠癌病人的输血和术后感染率的关系,结果两者显著正相关,并呈量效关
22、系. 一些实验也证实： 少量输血无提高肿瘤复发的危险； 但输血量较大，则肿瘤复发和感染。 这些结果提示：不必完全回避输血，只需限制输血次数和总输血量。,一项研究表明： 输1U全血增加肿瘤复发危险和输4U（或更多浓缩红细胞）的危险相当。 输全血可增加免疫抑制的危险，应积极开展成分输血。 有条件的情况下应开展自身输血。,五、细菌污染性输血反应,污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。,病因1、保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；2、采血或成分制备中无菌操作不严格；3、献血者
23、有菌血症（有局部感染灶）；4、血液贮存温度过高（要求42）；5、血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。,临床表现 轻者以发热为主。 重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。,诊断1、取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；2、取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊。,六、循环负荷过重,短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。1、临床表现 输血中或输血后1h内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量
24、泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。,2、治疗 立即停止输血，保留静脉通道；高压吸氧速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴）；氨荣碱；肾上腺皮质激素；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。,输血反应处理措施,实验室检查,核对血型鉴定血液免疫抗体检查患者红细胞Coombs试验其他血型免疫抗体检查(血小板、HLA、IgA)配合型血液输注自身输血(稀有抗体),现代安全输血免疫血液学检查,红细胞血型鉴定不规则抗体筛选、特异性鉴定交叉配合试验血小板免疫血液学检查IgA缺乏供者及抗IgA抗体筛选,发生输
25、血不良反应时的处理程序,（一）发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应） 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血库检测分析； 3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血 反应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）；,4、抢救；5、指导血库技术人员设计检测分析程序。临床上常常忽略的是： 1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋白试验的检测； 2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的鉴定。,（二）血库收到输血反应的样本后，应当立即分析： 1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录； 2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）；
26、 3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型 ；,4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配 血试验，采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）；5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定；6、抗体筛选，抗体鉴定；7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在4、22、37作需氧菌和厌氧菌培养）。,检测输血反应的技术、设备并无特殊要求，但试剂要齐全并符合质量标准，包括ABO，Rh（特别是抗-D，-E）定型血清，试剂A、B、O红细胞，抗人球蛋白（或凝聚胺、酶），抗体筛选细胞（可用35个O型人红细胞混合代替），抗体鉴定谱细胞（panel cells)。* ABO定型要
27、采用抗-AB血清，要同时作反定型。,IgG凝集红细胞示意图 IgG 在盐水介质中凝集抗原位点多的红细胞,IgG凝集红细胞示意图,IgG 在盐水介质中一般不产生凝集,IgM抗体凝集红细胞示意图,IgM在盐水介质中产生凝集,抗球蛋白试验 抗人球蛋白,红细胞间的距离缩短， IgG产生凝集,酶处理、凝聚胺,下列情况可影响血型鉴定： * 自身免疫性溶血性贫血，多发性骨髓，A/G倒置或其它血浆蛋白异常的患者常常Rh ，甚至ABO血型的检定受干扰； * 输注右旋糖酐后会干扰血型检定； * 感染导致“类B抗原”，冷凝集素干扰血型判定；,*白血病，MDS（骨髓增生异常综合征）患者血型抗原减弱导致误定血型；*婴儿
28、1岁时，血型抗原发育不全，ABO抗体效价低，影响ABO正、反定型；* 老人，大量输液的患者，血浆蛋白低下等ABO抗体很弱，罕见无ABO抗体等情况会影响ABO反定型结果；,* 患者血样本中含供者血（输血反应后短期内采集的样本）时影响血型判定； * 造血干细胞移植（骨髓移植、脐血移植或异基因外周血干细胞移植）后的“嵌合体”到转化到供者血型的过程 。,安全输血十戒,输血的血液与病人要配合血型配合绝对必要必须在明确指征时才给病人输血须注意按特殊需要有目的的使用成份疗法做一切努力避免肝炎并发症好好监护输血中的病人血细胞洗涤后输用，减少许多并发症型配合问题，自身输血是最佳输血法配合治疗，应考虑病人的具体情况合乎要求的病历应包括既往免疫史,谢谢！,
