1、垂体性高血压伴垂体微腺瘤的 MRI 诊断价值探讨作者：谢独,张昌政,张瑾,张延伟,王晓春 【摘要】 【目的】探讨继发性高血压与垂体微腺瘤的联系及垂体微腺瘤的核磁共振成像(MRI)诊断价值。 【方法】分析比较 21 例高血压伴垂体微腺瘤患者的临床、实验室检查和影像学资料。 【结果】21 例患者的主要表现：(1)发病年龄较轻,均有头痛症状;(2)24 h 动态血压监测(24 h ABPM)显示血压昼夜节律消失,收缩压/舒张压明显增高;(3)服用降压药降压效果不明显;(4)腺垂体激素中,促肾上腺皮质激素(ACTH)大多数病例超过正常值,少数病例的泌乳素(PRL)超过正常值,其余激素正常;(5)部分病
2、例 MRI 提示肾上腺皮质增生、肾上腺腺瘤、嗜铬细胞瘤;(6)全部病例 MRI提示垂体微腺瘤。 【结论】对于药物降压效果不佳的高血压中青年患者,应常规进行肾上腺、特别是垂体 MRI 检查,而 MRI 是诊断垂体微腺瘤的最佳影像学方法,对中医辨证论治也具有重要的参考价值。 【关键词】 高血压;垂体微腺瘤;核磁共振成像 以持续性高血压为主要表现的垂体腺瘤(微腺瘤)在临床上常被忽视而漏诊,核磁共振成像(MRI)以其极佳的软组织分辨力和任意角度扫描成为诊断垂体微腺瘤最佳的影像学检查方法。查阅文献,国内未见相关报道。近年来,我们收集了高血压伴垂体微腺瘤的临床、实验室检查和 MRI 资料共 21 例,旨在
3、探讨其间的联系并明确 MRI 对垂体微腺瘤的诊断价值,也期望对垂体性高血压的中医辨证分型及临床辨证论治提供参考。现将结果报道如下。 1 资料与方法 11 一般资料选择广州中医药大学第一附属医院 2006 年 10 月至2009 年 12 月高血压住院患者中诊断为垂体微腺瘤患者 21 例。其中男 9例,年龄 2042 岁,平均 346 岁;女 12 例,年龄 2133 岁,平均 27 岁。详细询问病史、体格检查及高血压有关实验室检查,了解患者高血压的严重程度及心、脑、肾等靶器官的功能状况,并排除其他疾病。 12 方法 12124 h 动态血压(24 h ABPM)监测采用日本尼士(NISSEI)
4、DS250 动态血压仪测定 24 h 血压,自第 1 天上午 8 时至次日上午 8 时,每 30 min 自动测压并记录血压 1 次。计算 24 h 收缩压及舒张压升幅、最高血压值、最低血压值、平均血压值、平均白昼血压值以及平均夜间血压值。平均夜间血压值较平均白昼血压值下降10%即认为昼夜节律存在。 122 实验室检查腺垂体内分泌功能检测包括泌乳素(PRL)、生长激素(GH)、促甲状腺素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)等。 123 影像学检查采用荷兰 PHILIPS 公司 ACHIEVA15T 超导磁共振扫描仪对 21 例患者做肾上腺 MR
5、I 平扫加增强扫描、垂体 MRI 平扫加增强扫描。对 21 例患者行肾上腺常规 MRI 平扫加增强扫描检查,采用BODYSENSE 线圈,呼吸门控技术,层厚 5 mm,层距 03 mm,层数24,FOV(视野)=330350 mm。 对 21 例患者的垂体行 MRI 扫描检查,采用颅脑专用线圈,快速自旋回波成像序列,常规做颅脑轴位 T2WI 扫描,层厚 8 mm,层距 05 mm,层数18,FOV=220 mm,TR(脉冲重复间隔时间)=1800 ms,TE(回波时间)=130 ms,在轴位图像基础上准确定位行垂体矢状位 T1W/SPIR 扫描,层厚 2 mm,层距02 mm,层数 9,FOV
6、=130 mm,TR=300 ms,TE=12 ms,矩阵 512512,Flip Angle 180,在矢状位图像基础上以垂体柄为平行线中心准确定位行冠状位 T1W/SPIR 扫描,层厚 2 mm,层距 02 mm,层数 9,FOV=130 mm,TR=300 ms,TE=12 ms,Flip Angle 180,再行垂体动态增强扫描,对比剂用钆喷酸葡胺,剂量为 01 mmol/kg,有关扫描参数同上,增设动态扫描时间因子,在矢状位图像上设定垂体冠状位 47 层行动态扫描成像,以 7 号或 9 号头皮针建立肘静脉通道后先进行无推注造影剂扫描(0 时刻),数据采集完成后开始静脉团注钆喷酸葡胺,
7、注入 2 mL 时开始扫描,扫描完成后设定矢状位增强扫描,技术参数同上。 2 结果 21 一般临床表现 21 例患者病史中主诉均为头痛,随病程增加而逐渐加重;有高血压病史且降压药治疗效果不佳,血压容易反弹;5 例女性患者有月经不调史,其中 3 例有溢乳史。22 动态血压测定对 21 例患者进行 24h ABPM 监测,平均最高血压值达(1826271/1195177)mmHg, 平均最低血压值(1606202/999156)mmHg, 收缩压负荷可达 45%100%,舒张压负荷可达 52%100%,表明收缩压与舒张压同时中度至重度升高;平均白昼血压值为(1727168/1091163)mmHg
8、, 平均夜间血压值为(1688125/1066103)mmHg, 表明血压昼夜节律消失。 23 实验室检查对 21 例患者进行腺垂体激素测定,18 例 ACTH 值超过正常值,5 例 PRL 值超过正常值,其余 PRL、GH、TSH、ACTH、FSH、LH 值均在正常范围(见表 1)。 24 影像学检查对 21 例患者进行肾上腺 MRI 检查,其中 10 例诊断为肾上腺增粗或结节状增生,1 例诊断为肾上腺腺瘤,1 例诊断为嗜铬细胞瘤,9例为正常。21 例患者垂体检查均发现垂体内 T1WI 略低信号影,直径 29 mm,静注钆喷酸葡胺(GDDTPA) 冠状位动态增强扫描早期轻度强化,延迟期高度强
9、化,其中 16 例垂体局限性膨隆,13 例垂体柄偏移,12 例垂体高度异常,10 例垂体柄增粗,6 例鞍背上抬,18 例诊断考虑为垂体微腺瘤,3 例诊断提示垂体微腺瘤可能。表 121 例患者腺垂体激素测定 3 讨论 引起继发性高血压的常见疾病有：(1)肾脏疾病,如慢性肾炎、肾盂肾炎及其他原因引起的肾功能不全。(2)肾上腺疾患,如原发性醛固酮增多症、库兴综合征、嗜铬细胞瘤等。(3)肾血管疾患,如各种原因引起的肾动脉狭窄。(4)大血管疾患,如先天性主动脉缩窄、动脉粥样硬化或多发性大动脉炎引起的主动脉狭窄等。(5)某些全身性疾患,如甲状腺机能亢进、脑血管病变等。 中医将高血压归属为“头痛” 、 “眩
10、晕” 、 “中风”等范畴。 素问至真要大论篇 “诸风掉眩,皆属于肝”是最早提出对其病因方面的认识。汉张仲景认为痰饮是眩晕发病的主要原因。按照中药新药治疗原发性高血压的临床研究指导原则2005 年版的分型标准,分为阴虚火旺型、痰浊壅盛型、痰瘀互结型、气阴两虚型、心脾两虚型、血瘀及其他证型,并未对垂体性高血压作出具体分型,而是归于上述各型。临床上对继发性高血压伴垂体微腺瘤患者仅被认为是肾上腺皮质或髓质病变而作相应的检查和治疗,效果并不理想。因此,如何早期发现和确诊垂体微腺瘤是高血压诊治中的重要问题,对于中医辨证论治也具有重要的参考价值。 对本资料结果进行分析发现,中青年患者发病早期往往头痛症状较明
11、显,在 24h ABPM 表现出收缩压和舒张压同时升高的特点,血压昼夜节律消失,而且一般降压药的治疗效果不理想,部分患者表现为不完全性的原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等肾上腺皮质或髓质病变,因而导致对垂体微腺瘤的漏诊。本组 21 例病例中 10 例诊断为肾上腺增粗或结节状增生,1 例诊断为肾上腺腺瘤,1 例诊断为嗜铬细胞瘤,9 例为正常,肾上腺病变所致高血压占 57%;而有 18 例诊断为垂体微腺瘤,3 例提示垂体微腺瘤可能,垂体病变所致高血压至少占 86%。因此,继发性高血压出现上述临床表现,除了常规进行肾上腺、肾脏影像学检查外,应进行垂体影像学检查,特别是肾上腺、肾脏无明确提示病变的患者;
12、垂体影像学检查以计算机 X 线断层照像术(CT)和 MRI 检查有价值。MRI 检查以其极佳的软组织分辨率、无骨性伪影、任意角度成像等特点,在垂体微腺瘤定性、定位、大小等诊断方面明显优于 CT,特别在促肾上腺皮质激素微腺瘤(较小)的检出方面优势明显。 垂体微腺瘤的鉴别诊断：(1)垂体囊肿：CT 或 MRI 的动态增强扫描病灶全期不强化或仅薄壁强化。(2)正常垂体：10%的垂体功能正常但可出现局限性低密度、低信号灶,可能为垂体中间部的解剖变异,因此,没有内分泌症状的患者,垂体低密度灶5 mm、低信号灶2 mm 时诊断垂体微腺瘤应谨慎,低密度灶3 mm 时应排除伪影。在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合,有助于判断病变。
