1、地西泮联合常规气管插管在急性中重度有机磷农药中毒患者治疗【摘要】目的 探讨地西泮联合常规气管插管在急性中重度有机磷农药中毒患者治疗中的作用。方法 将 90 例中重度有机磷农药中毒患者入院时常规行气管插管早期急救。其中治疗组 51 例患者应用地西泮注射液进行镇静；对照组 39 例应用咪达唑仑进行镇静,其他综合治疗措施完全一致，统计肺水肿、呼吸衰竭、休克、治愈、死亡的例数；统计阿托品、氯磷定用量、气管插管时间、住院天数。结果 两组比较,治疗组肺水肿、呼吸衰竭、休克等并发症明显减少(P0.05)，治愈率及病死率差异均无统计学意义（P0.05） ；阿托品、氯磷定用量减少、气管插管时间、住院天数缩短(P
2、0.01)。结论 在中重度有机磷农药中毒患者救治中, 地西泮联合常规气管插管能减少并发症、缩短住院天数，为良好的预后打下了坚实的基础，减少了病人的痛苦，降低了住院费用，改善患者预后，值得在临床中推广。【关键词】 地西泮 常规气管插管 中重度有机磷农药中毒 治疗 作用 职称论文急性有机磷农药中毒是常见急危重病，患者病情凶险，进展迅速，病死率高。中毒的患者常常出现激惹、烦躁不安、谵妄等症状。我们于20092012 曾应用地西泮静脉注射联合常规气管插管对急性中重度有机磷农药中毒患者进行综合治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择中重度有机磷中毒患者 90 例，其中男
3、28 例，女 62例，年龄 1275 岁，全部患者为口服中毒，其中甲胺磷 32 例，乐果 24例，1605 农药 14 例，敌敌畏 14 例，氧化乐果 2 例， ，马拉硫磷加乐果 4例。1.2 人选标准 急查血胆碱酯酶(CHE)活力均低于 50，临床及实验室检查均符合中重度有机磷中毒的诊断标准1；均无严重心、肺、脑等疾患史，接诊时有自主呼吸，接诊时发生呼吸心跳骤停者除外。1.3 分组方法 将 90 例中重度有机磷中毒患者入院时常规行气管插管随机分为两组早期急救。其中治疗组 51 例患者应用地西泮注射液进行镇静；对照组 39 例应用咪达唑仑进行镇静。二组患者男女构成、年龄、服毒种类、中毒量、就诊
4、时间、中重度患者比例等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05） 。1.4 治疗方法 气管插管后有呼吸衰竭早期症状者立即使用呼吸机辅助呼吸。迅速清除毒物，阻止未吸收毒物的继续吸收，包括：彻底、反复洗胃，反复清洗毒物接触的皮肤，导泻；特效解毒剂应用2；同时积极预防感染，保护心、脑、肝、肾等主要器官的功能，防止并发症，纠正水电解质紊乱。惊厥、躁动者，治疗组应用地西泮注射液静脉推注开始10mg，以后按需每隔 34 小时加 510mg，24 小时总量以 4050 mg 为限；对照组应用咪达唑仑首先静脉推注负荷剂量 0.0250.1mg/kg，然后用静脉微量泵控速输入维持剂量 0.030.15mg/
5、(kgh)。两组均要求达到满意的镇静水平(Ramsay 评分 2级)，人机同步为准，停用呼吸机或病人清醒后能完全配合时停用上述两种镇静剂。1.5 镇静效果评估标准 镇静效果按照镇静分级(Ramsay)：1 级：患者焦虑不安或烦躁；2 级：患者合作，定向力良好或安静；3 级：患者仅对命令有反应；4 级：患者入睡，但对轻叩眉间或强声刺激反应灵敏；5 级：患者入睡，但对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝；6 级：对刺激无反应。1.6 统计指标 统计肺水肿、呼吸衰竭、休克、治愈、死亡的例数；统计阿托品、氯磷定用量、气管插管时间、住院天数。1.7 统计学处理 所有数据采用 SPSS11.0 统计软件包进行统计学
6、分析。计量资料以均数标准差(xs)表示，采用 t 检验；计数资料进行 2检验，选 P0.05 为有统计学意义。2 结果2.1 两组患者肺水肿、呼吸衰竭、休克、治愈率及病死率比较，见表 1。表 1 两组患者并发症及疗效比较（n, ） 组别 n 肺水肿 呼吸衰竭 休克 治愈 死亡治疗组 51 3（ 5.88） 13（25.49） 4（ 7.84） 51（100.00） 0（0.00）对照组 39 4（10.26） 19（48.72） 15（38.46） 39（100.00） 0（0.00）P 值 P0.01 P0.05 P0.01 P0.05 P0.05 两组比较治愈率及病死率差异均无统计学意义（
7、均 P0.05） ；治疗组肺水肿、呼吸衰竭、休克等并发症比较有显著统计学意义(均 P0.05)，2.2 两组患者阿托品、氯磷定用量、气管插管时间、住院天数比较，见表 2。表 2 两组患者药物用量、气管插管时间、住院时间比较(XS）组别 n 阿托品 mg 氯磷定 g 气管插管时间（h） 住院时间（h）治疗组 51 167.846.3 9.32.1 21.810.2 45.226.3对照组 39 325.374.6 16.72.4 48.913.5 64.739.0P 值 P0.01 P0.01 P0.01 P0.01两组患者比较阿托品、氯磷定用量减少、气管插管时间、住院天数缩短，有显著统计学意义
8、(均 P0.01)。3 讨论有机磷农药中毒的患者常常出现激惹、谵妄、惊厥、神志丧失等症状。其原因可能与杀虫剂、阿托品毒性、低氧血症、中毒同时摄入酒精饮料以及并发症等有关。国外的研究结果显示，地西泮可以改善中毒症状、提高实验动物的 LDs，已将其列为常规治疗药物之一。国内李颖、蔡志福等采用正交试验法，研究证实安定可延长中毒小鼠的存活时间，明显改善肌震颤和抽搐等症状，且与阿托品有很好的协同作用，能提高疗效3。患者的病情稳定非常重要,初始治疗阶段必须确保患者气道开放,适度通气和循环稳定。以确保患者处于稳定状态。地西泮是治疗有机磷中毒的有效抗惊厥药，能预防惊厥引起中枢神经迟发损害。严重中毒（惊厥、神志
9、丧失、两个或以上器官系统损害）病人应予静脉地西泮。地西泮与阿托品合用明显降低病死率4。地西泮能间接抑制中枢 ACh 的释放，并通过阻滞钙通道抑制神经末梢发放异常冲动，保护神经肌肉接头。有机磷中毒使用地西泮可起到镇静、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥和保护心肌的作用。若患者清醒，意识障碍轻，躁动或喉头痉挛或呛咳反应强烈，应早期使用地西泮。段肖亮等5曾应用地西泮静脉注射对症治疗 13 例患者出现的中枢兴奋症状,结果 13 例均出现不同程度的呼吸抑制,严重者呼吸停止。另外，有机磷农药中毒后，患者肌终板区发生持续性去极化，引起突触后神经肌肉接头功能障碍，随即患者出现呼吸表浅，呼吸频率异常加快、低氧血症、发绀等
10、临床症状，重度中毒者还会出现呼吸麻痹、肌无力，直至呼吸停止6。呼吸与心搏停止常瞬间相继发生；患者出现心跳停止后，心肺复苏时间长，虽复苏成功，但由于大脑缺血缺氧时间长，发生脑水肿，脑干呼吸中枢功能不能恢复致中枢性呼吸衰竭，最终导致死亡7；有机磷毒物使机体病理生理发生特殊变化，出现呼吸衰竭，较其他原因造成的呼吸衰竭抢救难度大。目前缺乏有效的心肺复苏抢救措施，病死率极高。2010 年心肺复苏指南指出，由于气管插管可保证通气和吸入高浓度的氧，便于吸痰，准确控制潮气量，在静脉通道未建立时可从气管途径给药，防止吸入性肺炎等。潭泽智等8报道，气管插管最佳时机为呼吸衰竭早期，即患者表现为呼吸肌乏力、呼吸道分泌
11、物增多、紫绀、意识障碍(浅昏迷)时立即进行气管插管，及时纠正缺氧，绝不要等到呼吸停止，深度昏迷时才进行气管插管。有学者指出尽管患者神志清醒，还是应尽快做气管插管、呼吸衰竭早期进行机械通气，以避免缺氧导致重要器官的不可逆损害。早期气管插管可避免脑部缺氧引发脑水肿及脑功能障碍，提高机体对阿托品的反应能力。本研究结果显示，两组患者均采取常规气管插管，当患者有呼吸衰竭早期症状时，立即给予及时有效的机械通气辅助治疗措施，维持呼吸功能，两组患者无 1 例死亡。说明在抢救有机磷农药中毒，常规气管插管可使一部分中重度中毒患者避免死亡。同咪达唑仑组比较，使用地西泮能明显减少肺水肿、呼吸衰竭、休克等并发症和解毒剂
12、的用量。在中重度有机磷中毒患者救治中,地西泮联合常规气管插管既解决了有机磷中毒引起的呼吸衰竭，又防止了因地西泮用量过大或静脉注射速度过快可产生呼吸抑制。为良好的预后打下了坚实的基础，能减少并发症、缩短住院天数，减少了病人的痛苦，降低了住院费用，改善患者预后。因此，针对有机磷农药中毒在解毒及综合治疗措施下，同时使用地西泮可使一部分病人受益，值得在临床中推广。参考文献1 陆再英，钟南山.主编内科学M第 7 版北京：人民卫生出版社，2008：9269292 陈灏珠,林果为.实用内科学M. 第 13 版.北京:人民卫生出版社,2009:8083 李颖,蔡志福.安定对有机磷农药中毒的实验治疗研究.职业医学,1995,1(3):7-9.)4 王吉耀.主编内科学M第 1 版北京：人民卫生出版社，2008：11655 段肖亮,谢秀霞.急性有机磷农药中毒早期治疗中应用地西泮致呼吸抑制 13 例中国实用乡村医生杂志 2006 年 08 期6 王军，吴永丽，孙冠军.机械通气治疗急性有机磷农药中毒致呼吸衰竭 32 例J.内科，2010，5(5)：501-5027 庄武平,陈健.急性有机磷中毒中间综合征 17 例临床分析J.中华劳动卫生职业病杂志,2006,22(1):398 谭泽智,杨凯.紧急气管插管抢救重度急性有机磷农药中毒.新医学,2003,34(7)：449
