1、多模式镇痛用于直肠癌患者术后镇痛的临床观察【摘要】 目的 观察帕瑞昔布钠、酒石酸布托啡诺及舒芬太尼多模式镇痛用于直肠癌术后镇痛、镇静效果及不良反应的发生率。方法 将全麻下直肠癌根治术患者 60 例随机分为多模式组和对照组。多模式组于手术结束前 30 分钟给予帕瑞昔布 40mg 静脉注射，随即接镇痛泵（舒芬 50ug+布托啡诺 5mg+托烷司琼 5mg+0.9NS 共 100ml） ，手术结束时给予布托啡诺 0.01mg/kg 静脉注射。对照组于手术结束前 30 分钟给予生理盐水 10ml静脉注射后接镇痛泵（舒芬 100ug+托烷司琼 5mg+0.9NS 共 100ml） ，手术结束时给生理盐水
2、 5ml。镇痛泵流速均为 2ml/h,自控量 0.5ml/次，锁定时间为 15 分钟。用视觉模拟评分法（VAS）评价镇痛效果，用镇静评分法（Ramsay）评价镇静效果，同时观察两组术后镇痛并发症。结果 两组术后镇痛差异有统计学意义，镇静差异无统计学意义，不良反应观察组低于对照组。结论 多模式术后镇痛效果可靠，副作用少。 【关键词】直肠癌术后 多模式镇痛 自控镇痛直肠癌根治术术中创伤大，术后疼痛强烈，不利于患者的早日康复，因此采用术后镇痛有助于减轻各种应激反应，降低术后并发症的发生。选择适合的镇痛药物对于确保镇痛和患者的安全意义重大，我们将多模式镇痛用于直肠癌术后静脉自控镇痛，分析报告如下。1
3、资料与方法 1.1 一般资料 选择直肠癌根治术 60 例，年龄 3576 岁，体重 4680kg，ASA12 级，既往无麻醉药过敏史及严重心肺疾病，肝肾功能正常，无异常出血及消化道溃疡史。随机分为多模式组和对照组1.2 麻醉方法所有患者麻醉诱导采用咪达唑仑 2mg,芬太尼 3ug/kg,丙泊酚 1.5mg/kg,顺式阿曲库铵 0.15mg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量 610ml/kg,通气频率 1215 次/分。麻醉维持为丙泊酚 46mg/kg/h,瑞芬太尼46ug/kg/h。阿曲库安 0.3mg0.6mg/kg/h。1.3 镇痛方法手术结束前 30 分钟多模式组给予帕瑞昔布 40mg
4、 静脉推注，对照组给予生理盐水 10ml 静脉推注，随即接镇痛泵。镇痛泵配方多模组（舒芬50ug+布托啡诺 5mg+托烷司琼 5mg+0.9ns 共 100ml）,对照组（舒芬100ug+托烷司琼 5mg+0.9ns 共 100ml） 。手术结束时多模式组给予布托啡诺 0.01mg/kg 静脉注射，对照组给予生理盐水 5ml。镇痛泵均为流速2ml/h,自控量 0.5ml/次，锁定时间为 15 分钟。1.4 观察指标 观察术后 2、4、6、12 小时和 24 小时的疼痛视觉模拟评分 VAS 评分 ，Ramsay 镇静评分和给药后出现的任何有关的不良反应。VAS 评分为010 分，0 分为无痛，1
5、0 分为剧痛，小于 3 分为轻度疼痛，36 分为中度疼痛，大于 6 分为重度疼痛。Ramsay 镇静评分：1 为不安静，烦躁;2 为安静合作；3 为嗜睡、能听从指令；4 分为睡眠状态，可唤醒；5 分为呼唤反应迟钝；6 分为深睡，呼唤不醒。5 统计学分析 所有数据以均数标注差表示，组间比较采用 t 检验，统计处理 P0.05为差异有统计学意义表 1 两组术后各时间点 VAS 评分2 结果两组患者年龄、体重、身高、手术时间、手术中出血差异无统计学意义。多模式组较对照组 VAS 评分低，差异有统计学意义（P0.05） 。两组Ramsay 评分差异无统计学意义。两组不良反应有统计学意义（P0.05）
6、。3 讨论术后镇痛近年来成为人们关注的术后焦点问题，术后疼痛的预防和控制非常重要。直肠癌根治术患者创伤大，伤口疼痛剧烈而且持久，疼痛引起一系列心理问题，而这些心理障碍反过来加重了创伤后应激综合征，对手术患者恢复不利【1】 。这对术后镇痛的质量和安全有更高的要求。多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物和方法阻断疼痛病理生理机制的不同时机和靶位减少外周和中枢敏感化而获得最佳疗效【2】 。其目是提高镇痛的有效性、安全性，减少镇痛药物的用量及副作用。强阿片类激动剂舒芬太尼，药物的镇痛强度是芬太尼的 510 倍【3】 。因其镇痛强度强，起效快，作用时间长而广泛应用于术后镇痛，但大量使用产生的不良反应
7、限制其单独用于术后镇痛。多模式镇痛则可以大大减轻舒芬的不良反应。本研究中 3 种药物作用于产生疼痛的多个环节，起到协助互补作用，小剂量的多种药物符合使用可获得较好的效果。帕瑞昔布是首个可以静脉和肌肉注射的选择性 COX-2 抑制剂【4】 ，可有效抑制外周和中枢 COX-2 的表达，减少前列腺素的合成，抑制痛觉超敏，提高痛阈，达到术后镇痛或减轻疼痛的目的【5】 。帕瑞昔布还可以增强阿片类药物的作用。布托啡诺是新型的阿片类药物，对受体有部分激动和拮抗作用，激动 k 受体产生镇痛镇静作用，部分拮抗 受体，其镇痛效力为吗啡的 3.57 倍。手术结束时给予 0.01mg/kg 布托啡诺可预防瑞芬太尼麻醉
8、后早期急性疼痛，缓解术后寒战和烦躁焦虑。本研究示帕瑞昔布、舒芬太尼、布托啡诺小剂量复合的多模式镇痛的多重作用机制能完善的阻滞伤害性刺激的传导，在直肠癌术后镇痛上能达到满意效果，不良反应少，镇痛质量好，安全性高，可作为术后镇痛治疗的选择。参考文献1李元敏. 成人重症监护病房中手术后止痛和镇静药物选择指南J,国外医学药学分册，2004,31（1） ；21-242 Skinner HB, Multimodal acute pain managementJ,Am J Orthop(Belle Mead NJ),2004,33(5 Suppl);5-93 杨焕杰，王应文，梁华贺，等.舒芬太尼用于老年食管癌术后静脉镇痛的临床观察.中国临床实用医学，2009,9（3） ；95-964CheerSM,GoaKL.Parecoxib(parecoxibsodium)J.Drugs,2001,61(8):1133-11415 Dahl JB, Moiniche S. Pre-emptive analgesiaJ, Br Med Bull,2004,71;13-27
