1、儿童过敏性紫癜 379 例临床分析【关键词】 儿童 关键词 :儿童;紫癜，过敏性;诊断;预后 过敏性紫癜（HSP）是小儿常见的全身性血管炎性疾病之一，且易反复发作，绝大多数预后良好，肾脏和胃肠道常常受累，尤其肾脏受累程度是决定本病远期预后的主要因素。现将我院 1998 年 3 月2005 年 2 月收治的 379 例 HSP 临床资料分析如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 379 例患儿中男 251 例，女 128 例。年龄 24 岁 5例，占 1.32%;7 岁 94 例，占 24.80%;7 岁 280 例，占 75.88%。379例皆按文献1标准确诊。 农村患儿 172 例，占 4
2、5.40%，城市患儿 207 例，占 54.60%。第 1 季度 149 例，占 39.32%;第 2 季度 73 例，占 19.26%;第 3 季度 45 例，占11.87%;第 4 季度 112 例，占 29.55%。初发患儿为 312 例，占 82.32%;复发 67 例，占 17.68%。 1.2 方法 对病历资料进行回顾性分析，观察指标为病因、临床表现、实验室检查、治疗及预后。 2 结果 2.1 病因分析 出现紫癜前 14 周，有前驱感染者 29 例，占 7.65%;出现紫癜同时伴有感染者 226 例，占 59.63%，其中上呼吸道感染 203 例，支气管肺炎 12 例，胃肠炎 6
3、例，流行性腮腺炎 2 例，上颌窦炎 2 例，皮肤感染 1 例。进食某些食物后出现紫癜者 71 例，占 18.73%，其中食鱼虾及肉拎 69 例，食芒果、荔枝等热带水果 2 例。接种疫苗后出现紫癜 6 例，占 1.58%。寄生虫史 7 例，占 1.85%。接触油漆后出现紫癜者 15 例，占3.96%。余 25 例为不确定诱因，占 6.60%。 2.2 临床表现 2.2.1 皮肤表现 379 例均先后出现皮疹。皮疹累及部位以双下肢最多见，为 372 例次，占 98.15%;其次为臀部 105 例次，占 27.70%;双上肢75 例次，占 19.79%;双手、足 19 例次，占 5.01%;躯干 3
4、 例次，占 0.79%;面部 5 例次，占 1.32%;外阴及肛周 6 例 次，占 1.58%;血管神经性水肿发生于头面部 12 例，手足背 8 例。 2.2.2 消化道症状 本组 241 例出现轻重不等的消化道症状，占63.59%，主要表现为腹痛、呕吐、便血，以腹痛最为常见。48 例以腹痛为首发症状，占 12.66%，其中 5 例因被误诊为胆囊炎、阑尾炎及“腹痛待查”收入外科治疗，出现典型紫癜方明确诊断，其中 1 例因腹痛、呕吐、便血表现，腹部 X 线透视有肠梗阻征，B 超示肠套叠行急症手术，术中见空回肠肠管表面有多处片状红色斑块，回肠末端与升结肠形成8cm7cm5cm 大小套叠包块，套叠肠
5、管血运尚可，行复位术，术后 8h患儿双下肢出现典型的皮肤紫癜，确诊为过敏性紫癜所致肠套叠。2 例行剖腹探查术时因肠管表面弥漫性出血点及紫癜而终止手术。2 例住院13 天出现紫癜转入儿科。 2.2.3 关节症状 45.23%的患儿出现不同部位关节肿痛，以多个关节同时受累为多见，特别是下肢关节最易受累。膝关节 117 例次，占 30.87%;踝关节 95 例次，占 25.07%;腕关节 24 例次，占 6.33%;肘关节 18 例次，占 4.75%;掌指关节 3 例次，占 0.79%;腰骶关节 2 例次，占 0.53%;髋关节1 例次，占 0.26%。其症状分别在发病后 115 天出现。2.2.4
6、 肾外症状与肾脏受累情况 175 例患儿有不同程度的肾脏受累表现，发生率为46.17%，其诊断标准为尿常规检查蛋白定性阳性和（或）红细胞5.HP。临床类型:一过性蛋白尿（尿蛋白持续时间1 周）98 例，占 56.00%;一过性血尿（血尿持续时间1 周）15 例，占 8.57%;持续蛋白尿 20 例，占 11.43%;持续血尿 4 例，占 2.29%;持续蛋白尿加血尿 35例，占 20%;肾炎型肾病 3 例，占 1.71%。肾脏受累率与肾外症状的关系见表 1。 2.3 实验室检查 379 例中 235 例做了如下检查:BUN 轻度增高 3 例;GPT 增高 6 例;IgA 增高 56 例，补体
7、C 3 降低 5 例;血常规白细胞增高 75例，血小板均正常;ESR 增快 52 例;MP-IgM 阳性 32 例;ASO 阳性 17 例;CRP检查 92 例增高。 表 1 不同肾外症状者的肾脏受累率（略） 与单纯紫癜比较:*P0.05，*P0.01 2.4 治疗及预后 避免可疑食物和药物，给予抗感染、抗过敏，减少血管通透性及中药治疗，对于有消化道症状者加用西米替丁及激素，必要时予禁食、补液治疗。对于紫癜性肾炎患儿予激素及环磷酰胺应用。经综合治疗，352 例有效，占 92.88%，27 例自动出院，复发再次住院 15例。 3 讨论 过敏性紫癜（HSP）是一种以小血管炎为主要病变的变态反应性疾
8、病，为血管炎综合征中最常见型，好发于 7 岁以上的学龄儿童，男性多见，少数有复发，一年四季均可发病，以 1、4 季度发病较多。HSP 发病病因未明，但多数患儿有前驱感染，本资料显示感染占第一位，其中以上呼吸道感染为主，部分患儿 ASO 阳性可能与链球菌感染有关。值得注意的是，在上呼吸道感染和支气管肺炎的 215 例中，支原体 MP-IgM 阳性 32例，占 14.88%，提示支原体感染可能为发病诱因之一，最近有关文献报道支原体感染可引起 HSP2 。另外，虽然预防接种仅作为少见诱因之一，但随着近年来预防接种的日益普及，也应引起足够重视。 HSP 可累及多个组织器官，临床表现以皮肤、消化道、关节
9、及肾脏损害四大症状为主，其中皮肤紫癜是诊断的必要条件。本组病例均先后出现皮疹，主要分布于四肢外侧及臀部，极少数发生于面部。典型病例诊断不难，而对于先于皮疹出现前的不典型症状病例易误诊，尤其是以腹痛为首发症状的过敏性紫癜，早期易误诊为消化系统疾病和急腹症，本组 59.10%的 HSP 患儿表现有胃肠受累，其中 48 例以腹痛为首发症状。有文献3 报道，腹痛先于典型皮肤紫癜平均为 5.08 天，最迟为 24 天后出现紫癜。因此，对于病因不明的腹部痉挛性疼痛，尤其是症状严重，但体征较轻，腹部无固定压痛点，反复检查无肌紧张及反跳痛，若再出现血便、皮肤荨麻疹或斑丘疹时应考虑 HSP 的可能，切勿急于作出
10、“急腹症”的诊断，更不应急于“剖腹探查” ，必要时可行内镜检查协 助诊断。何婉儿等4 经上消化道内镜检查 99 例过敏性紫癜患者，发现腹型过敏性紫癜病变多在十二指肠，显示为黏膜水肿，有点状出血或点状糜烂，表现为急性黏膜病变，与临床腹痛、便血症状相符，认为上消化道内镜检查对于该病早期诊断具有重要作用。 过敏性紫癜肾炎占儿科继发性肾小球疾病的首位，是 HSP 最严重的并发症，肾脏受累的严重程度直接决定该病的远期预后。本组 HSP 有46.17%患儿临床上有肾脏受累，男性较多，病情程度轻者居多，且大多数预后良好。肾脏症状一般多出现于发现紫癜后 14 周，有些患儿发病1 年以后方出现肾脏损害表现，可伴
11、有皮肤紫癜再次出现。肾脏受累与HSP 早期肾外表现有关，本组资料显示仅有皮肤紫癜表现患儿出现肾脏损害症状占 17.81%，皮肤紫癜同时伴消化道症状者肾脏损害占60.98%（P0.01） ，皮肤紫癜同时伴消化道、关节症状者肾脏损害占62.38%（P0.01） 。因此对于 HSP 早期出现较多的肾外症状的患儿，尤其是伴有消化道症状的患儿，应警惕紫癜性肾炎的发生，需反复多次观察尿常规变化。目前尿蛋白作为一个潜在的对肾小管间质损害的肾性物质，已引起广泛关注，尤其是尿微量蛋白测定能及早发现肾损害。本病预后取决于肾受累程度，总体而言小儿患者预后较好，出现下列情况示预后不良5 :大量蛋白尿或肾病综合征，特别
12、是常规治疗疗效不显著者;伴肾性高血压者;早期出现肾功能损害者;肾活检显示弥漫性系膜增生伴襻坏死和弥漫性新月体形成者。因此，对于病程迁延的患儿应随访观察，如皮疹持续时间长，尿常规中出现血尿、蛋白尿，蛋白尿1.0g.L 则提示肾脏持续受累6 ，必要时予肾活检。 参考文献 : 1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学M.第 7 版.北京:人民卫生出版社，2002:688-690. 2 赵红霞，刘 伶，阎铭军，等.支原体感染引起的过敏性紫癜32 例临床分析J.中国实用儿科杂志，2003，18（7）:404. 3 张碧丽，王文红，范树颖.儿童过敏性紫癜 575 例分析J.中华儿科杂志，2001，39（11）:646-649. 4 何婉儿，龚四堂，区文玑，等.小儿过敏性紫癜上消化道内镜检查和临床分析J.中国误诊学杂志，2002，2（6）:906-907. 5 焦玉清，卢思广.过敏性紫癜肾脏损害的临床因素分析J.实用儿科临床杂志，2004，19（1）:23-24. 6 邓安国.过敏性紫癜性肾炎治疗体会J.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13（2）:149-150.
