1、腹部超声引导下胚胎移植位置对 IVFET 结局的影响作者：曲庆兰 郝翠芳 张宁 包洪初 【摘要】 目的 评价腹部超声引导下胚胎移植位置对体外受精胚胎移植（IVFET ）结局的影响。方法 回顾分析在本中心行 IVFET病人 586 例 610 个移植周期的资料，比较胚胎移植位置和临床结局之间的关系。结果根据 B 超所测量移植后含有胚胎的培养液强回声距宫底的距离分为 4 组,各组间年龄、获卵数、移植优质胚胎数、流产率以及异位妊娠率比较，差异均无显著意义（P0.05） ；2.0 cm 组的临床妊娠率及胚胎种植率显著高于1.0 cm 组，差异有显著性（2=102.4、123.6， P0.05） 。结论
2、 腹部超声引导下将胚胎移植于距宫底 2.0 cm 处或宫腔中下 1/3 处临床妊娠率和胚胎种植率较高。 【关键词】 胚胎移植 妊娠率 种植率 超声检查 ABSTRACT Objective To investigate the effect of embryo location after ultrosuondguided transfer on the outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer (IVFET). Methods The data of 586 patients undergoing IVFET (includ
3、ing intracytoplasmic sperm injection) therapy for 610 cycles were analyzed retrospectively. All embryo transfer procedures were guided by transabdominal ultrasonography and the distance between transfer bubble and transfer catheter tip or the fundus was measured. Results All the 610 cycles were divi
4、ded into four groups based on the distance between embryo location and the fundus. There were no statistical differences in age, number of oocyte, number of embryo which were transferred, abortion rate and ectopic pregnancy rate among the four groups. The clinical pragnancy rate and embryo implantat
5、ion rate were statistically higher in 2.0 cm group than in 1.0 cm group (2=102.4,123.6；P0.05). Conclusion The pregnancy and implantation rates were higher when the distance between the location of embryo and the fundus was more than 2.0 cm or the embryo was transfered at the lower 1/3 of endometrial
6、 cavity in IVFET cycles. KEY WORDS Embryo transfer; Pregnancy rate; Implantation rate; Ultrasonography 体外受精 胚胎移植（IVFET ）是治疗不孕症不可缺少的手段，许多因素影响其成功率，如年龄、不孕原因、不孕年限、超促排卵方案、可移植优质胚胎数、子宫内膜容受性等1,2。而胚胎移植又是影响IVFET 结局的最后一个短暂但又至关重要的步骤。许多生殖中心仍然沿用传统的盲操作胚胎移植方法，无法显示胚胎移植情况及位置。本文对我院生殖中心 586 例病人 610 个 IVFET 周期的资料进行回顾性分析
7、，以探讨腹部超声引导下胚胎移植位置对 IVFET 结局的影响。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2005 年 1 月2007 年 2 月，在我院生殖中心实施 IVFET 病人 586例，共进行 610 个胚胎移植周期，不包括融胚移植周期。病人年龄2344 岁，平均 30.2 岁。在不孕原因中输卵管因素占 409 例（66.7%） ，男性因素占 96 例（15.7%） ，子宫内膜异位症 9 例（1.5%） ，不明原因 11例（1.8%）,综合因素 85 例（13.9%） 。 1.2 方法 1.2.1 IVFET 所有病人均在控制性超促排卵前 12 个月行预移植，测量子宫腔深度，探明宫腔方向。根
8、据病人卵巢储备能力，选用标准长方案或短方案超促排卵，降调节药物使用曲普瑞林，0.050.10 mg/d;促排卵药物使用基因重组的促卵泡素（rFSH ）或尿促性素（HMG） ，150300 U/d。阴道超声动态监测卵泡发育，当卵泡平均直径达 14 mm时，每日测血雌二醇（E2） 、促黄体生成素（LH） 、孕酮（P） ，当卵泡最大直径18 mm 或有 2 个以上的卵泡直径17 mm，肌肉注射绒毛膜促性腺激素（hCG） 10 000 U，36 h 左右取卵。根据男方精液情况行 IVF 或单精子卵泡浆内显微注射（ICSI） 。取卵后 72 h（胚胎小于 2 枚者 48 h）进行胚胎移植。第 3 天优质
9、胚胎是指卵裂球数为 68 个，细胞大小均匀，形状规则，透明带完整，胞质均匀清晰，无颗粒现象，碎片5。 1.2.2 胚胎移植 所有病人在进入 IVFET 周期前均进行预移植。胚胎移植在腹部超声引导下进行。病人膀胱适度充盈后，取膀胱截石位，经腹部超声详细了解子宫位置、宫体与宫颈角度，宫颈管长度、宫颈弧度，测量子宫内膜（即宫颈内口距宫底内膜）矢状面的最长弧线两次，记录两者平均值。根据探宫记录及 B 超观察的宫颈管方向和屈度，将移植管（COOK 公司产品，KPETS5000 移植管）的外套管弯成适当曲度，沿子宫内膜走行插入宫颈内口后，再置内管于适当位置，将胚胎置放于内膜最厚处或超声下内膜回声最佳处。移
10、植后超声测量包含胚胎的培养液强回声距宫底距离。 1.2.3 胚胎移植后的处理 胚胎移植后病人卧床休息 2 h，根据 E2水平及取卵情况，使用黄体酮和（或）绒毛膜促性腺激素支持黄体功能。胚胎移植后 2 周行尿妊娠试验及血 hCG 检查以确定生化妊娠，移植后 5 周行 B 超检查确定临床妊娠。 1.3 统计学方法 用 SPSS 11.0 统计软件进行数据处理，不同组数据间比较采用 2检验。 2 结果 本文 586 例病人 610 个新鲜周期胚胎移植平均获卵数 10.7 个（236 个） ，平均移植胚胎数 2.3 个。临床妊娠 243 例，临床妊娠率39.8%，胚胎种植率 23.0%，异位妊娠 22
11、 例（3.6%） ，其中包括 3 例宫内同时合并宫外妊娠（1 例宫外活胎经阴道超声引导行介入治疗后宫内继续妊娠，2 例宫内妊娠流产，宫外妊娠行药物保守治疗） ，流产 49 例（8.7%） 。 胚胎移植前，B 超下测量子宫内膜矢状面的最长弧线平均为 4.3 cm。根据 B 超所测量移植后含有胚胎的培养液强回声距宫底的距离分为4 组：1.0 cm 者 128 例，1.0 1.4 cm 者 110 例，1.5 2.0 cm 者140 例，2.0 cm 者 232 例。各组间年龄、获卵数、移植优质胚胎数、流产率以及异位妊娠率比较，差异均无显著性（P0.05） ，2.0 cm 组临床妊娠率及胚胎种植率显
12、著高于1.0 cm 组（2=102.4、123.6,P0.05） 。见表 1。 表 1 各组胚胎放置宫腔内位置与 IVF 结局的比较（略） 与1.0 cm 组比较，*2=102.4、123.6,P0.05 3 讨论 在 IVFET 周期中，胚胎移植后的结局与多种因素有关，其中主要与子宫内膜的容受性、胚胎质量以及胚胎移植技术有关。本文中所有接受胚胎移植的病人均采用预移植联合腹部超声引导下胚胎定位移植，此操作的优点如下。预移植可以预先发现病人宫颈及宫体先天发育或手术所致的异常，在进入 IVFET 周期前进行宫腔镜检查或药物治疗等预处理，以减少胚胎移植过程中的困难。由于超促排卵过程中卵巢体积增大、子
13、宫血运增加及子宫体积增大，子宫位置可能发生变化，宫腔深度较预移植时发生改变，若仍按照预移植的结果进行盲操作，则有可能将胚胎放置于宫体下段内膜菲薄处甚至宫颈管内而不利于胚胎着床3。在超声监视下可以直接观察到置管及胚胎移植的全过程，从而选择合适厚度及形态的内膜，将胚胎放置到子宫腔的恰当位置。在 B 超下移植可及时调整移植管方向及深度，避免移植管触及宫底引起子宫收缩而影响胚胎着床；胚胎移植外管较内芯硬度大，B 超下移植可以确保外管没有进入到胚胎所在的位置，避免胚胎所在位置的子宫内膜受到损伤。适当充盈膀胱可纠正子宫前屈度，便于放置移植管。 目前关于胚胎移植后含有胚胎的培养液液滴在宫腔内的位置对IVFE
14、T 结局影响的研究比较少，而且结果也不尽一致。吴煜等4对653 个 IVFET 周期的资料回顾分析显示，移植管顶端位于宫腔内的位置以及血染情况并不影响临床妊娠率、胚胎种植率以及继续妊娠率。FRANCO 等5和 COROLEU 等6进行的随机对照实验结果显示，胚胎放置在宫腔不同位置不影响 IVFET 的成功率。然而，POPE 等7通过回归分析后认为，胚胎移植位置距离宫底的距离每增加 1 cm，相应的临床妊娠率提高 11%。本组资料的分析结果与 POPE 等研究结果一致，即随着胚胎放置位置距宫底距离的增加，临床妊娠率及胚胎种植率增高。我们认为腹部超声监视下将胚胎置于距宫底 2.0 cm 或子宫内膜
15、线中下 1/3 处为最佳位置。其原因是胚胎移植于宫腔中下段对宫腔内环境影响较小，有利于胚胎在各种因子的作用下，充分选择有利的内膜着床。研究中还显示，胚胎放置后导尿过程中，子宫内膜厚度较移植时增加约 12 mm，胚胎液滴会有向宫底部移动的倾向，分析可能与膀胱充盈下子宫受压及宫腔内来自腹腔的负压有关。因此，在进行胚胎移植操作时，动作务必轻柔，移植外管到达宫颈管内口即可，将胚胎移植内管在超声监视下放置于距宫底 2.0 cm 左右或子宫内膜线中下 1/3 处，然后匀速缓慢推注培养液，完成移植过程。以往的研究显示，美国辅助生殖技术中宫内外同时妊娠的发生率为 0.152%7。在本组资料中，610 个移植周
16、期中发生宫内外同时妊娠 3 例，分别发生于胚胎位置距宫底 1.01.5 cm 组及 1.62.0 cm组。由于样本量较少，宫内外同时妊娠的发生是否与胚胎移植位置相关尚不能确定，还有待于进一步大样本的分析。 综上所述，我们认为预移植联合腹部超声引导能够确保胚胎移植过程顺利进行，移植时应避免胚胎移植管置入过深而损伤子宫内膜以及触及宫底引起子宫收缩，将胚胎移植于距宫底 2.0 cm 左右或子宫内膜线中下 1/3 处有助于提高临床妊娠率和胚胎种植率，是胚胎移植的最佳位置。【参考文献】 1陈静,冯秀君,刘卫,等. 两种基础激素对体外受精 胚胎移植妊娠结局的影响J. 齐鲁医学杂志, 2007,22(3):
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