1、高原地区道路交通伤 2100 例急诊救治体会【摘要】 目的 分析西藏高原地区道路交通伤的临床特点和急诊救治措施。方法 回顾分析 2 年来我院急诊救治 2100 例道路交通伤患者的临床资料。结果 本组 2100 例患者中，1145 例行急诊手术，急诊抢救治愈 1102 例，抢救成功率 962，术中、术后死亡 40 例。结论 快速进行伤情评估，准确拟定诊疗计划，有效进行血容量维持，合理进行急诊规范化救治，能最大限度地提高道路交通伤的救治成功率。 【关键词】 高原地区 道路交通伤 急诊救治我院地处 3700 米的西藏拉萨，含氧量与内地相比占 60%80%左右，路况相对较差，道路交通伤时有发生，而医疗
2、机构分散、伤情复杂多变、容易漏诊和误诊，如何规范道路交通伤的急诊救治，提高伤员的抢救成功率，已成为急诊医生极其关注的课题1 。我院急诊科自 2006年2008 年急诊共收治道路交通伤 2100 例，现分析报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组 2100 例中，男性 1256 例(59.8)，女性844 例(40.2)，男女之比为 1.481；年龄 1838 岁，平均 26 岁。严重创伤 1250 例，其中颅脑损伤 265 例；肋骨多发性骨折 65 例，伴血气胸 45 例；腹部损伤 123 例，伴脾破裂 78 例；肠挫伤及腹膜后血肿 365例；脊柱及肋骨骨折 143 例，伴颈椎骨折 92
3、例，高位截瘫 45 例；胸腹部及四肢多发伤 183 例，骨盆骨折 106 例，伴尿道损伤 42 例。从伤地送至我院 649h，平均 10h。1.2 救治情况 2100 例患者中，1145 例行急诊手术，其中 832例具有明确的损伤类型和程度。自就诊至手术时间为 45 min5 h，平均23 h。急诊抢救治愈 1102 例，抢救成功率 96.2，术中、术后死亡40 例，死亡原因：腹部多器官损伤、出血性休克死亡 17 例，合并张力性气胸、术中抢救无效死亡 2 例合并颅脑损伤、术后死于脑疝 8 例，术后合并多器官衰竭死亡 6 例，术后并发腹腔感染、中毒性休克死亡 7 例。850 例接受非手术治疗，包
4、括抗休克、抗感染及动态监测病情等，均恢复健康。2 讨论2.1 维持生命体征，积极抗休克 在高原道路交通伤伤者中以进藏旅游及务工人员居多，多为群体伤合并创伤性休克，伤情复杂严重，此时血流动力学发生改变，机体内环境失衡，重要器官失代偿。因此，维持生命体征、积极抗体克是急诊抢救的首要环节。迅速开放静脉通道，扩充有效循环量，阻止休克发展，为急诊手术治疗创造条件非常重要。抗休克要坚持需什么补什么，需多少补多少；不能失什么补什么，失多少补多少2 。采取的具体方法是“快、足、稀” 。快：依据估算出血量多少，快速输液维持血压，估计失血量小于正常血容量的1520时，输液纠正休克，同时积极手术治疗；估计失血量小于
5、正常血容量的 2050时，不仅要输液而且还要输注红细胞，尽快积极手术治疗；估计失血量大于正常血容量的 50时，输液、输红细胞、血浆、白蛋白或辅以部分全血，尽快维持血压积极手术治疗。要明确输血指征，即血细胞比容低于 25或血红蛋白小于 70gL 时或失血量超过30者要考虑输血；要明确成分输血的数值换算：200 ml 全血相当于100130 ml 左右的血浆加 1 个单位的悬浮红细胞。对休克严重者要在30 min 内快速输入平衡盐 l5002000ml，706 代血浆 500 ml 左右，继之快速补充全血并积极手术治疗，快速纠正休克开展手术的时间争取控制在 2 h 内。足：抗休克术前补液总量约为估
6、计失血量的 3 倍。稀：晶体液与胶体液比例为 31，全血与晶体液之比为 12。在液体的选择上，我们的体会是“优、限、慎、禁” 。优：就是优选平衡盐，以达到快速恢复有效血容量，改善微循环，维持重要器官的血液灌流。限：就是限用 706，避免网状内皮系统的“功能封闭” ，避免后期过多的胶体溶液进入组织间隙，引起血管外组织水肿。因此，706 代血浆等人工胶体争取控制在小于 10002000 mld。慎：就是慎用氯化钠，无论生理盐水还是 7.5高张高渗盐水，都要防止高氯性酸中毒和低钾血症，更要清楚高渗盐水扩容升压是以细胞内液和组织间液的降低为代价的。禁：就是禁用葡萄糖，因为休克时交感神经兴奋，血糖会升高
7、，继续输注葡萄糖可使血液渗透压发生变化并可加重再灌注损伤3 。2.2 动态监测，反复评估，确定伤情的性质和程度 道路交通伤患者无论采取手术与非手术治疗都应重视动态监测病情，尽量做到准确评估创伤的性质和程度。伤员到达急诊科后迅速作出初步诊断是做好院内救治的前提。如为多发伤，伤情重且复杂，变化突然，应在不延误抢救的前提下，力求详尽了解受伤史，所有患者均予体温、脉搏、血压和呼吸监测，每 l h 急诊复查血常规和血生化指标，以帮助明确诊断和及时处理病情。入院后首次评估主要是根据致伤因素、方式、受伤部位和症状进行定位、定向，对伤员的生命体征和临床表现进行快速的评估，但该评估或诊断往往是初步的、模糊的，而
8、且，很多损伤是复杂的、多器官的或者同一器官的多处损伤，尤其是伴有休克、昏迷者，在维持生命体征抗休克的同时，进行系统检查和反复评估可避免漏诊4 。我们通过急诊临床总结出快速且有效避免遗漏危及生命的损伤，即一看、二摸、三穿刺的检诊程序3 。一看：结膜及面部颜色、呼吸情况、瞳孔大小、伤部情况；二摸：脉搏、气管、压痛、反跳痛、异常活动；三穿刺：对疑有胸、腹腔损伤者予性胸、腹腔诊断性穿刺。2.3 根据伤情，适时进行手术 道路交通伤伴有创伤性休克者，循环、呼吸功能和手术的耐受性较差，急诊手术要尽早施行，此时手术的重点是抢救生命5 。对术中发现实质脏器及大血管等严重损伤大出血时，应行迅速、简单、安全有效的急
9、诊手术。通过对本组 2100 例患者的急诊救治，使我们充分认识到在西藏高原特殊的人文、地理及卫生条件下对道路交通伤的救治有其特殊性，概括为：（1）迅速：快速观察意识有无及其深浅、瞳孔的大小；快速查明呼吸循环功能，观看面色、呼吸节律，监测血压、脉搏；快速判断出病情的紧急与休克危重程度；迅速建立输液通路，进行液体复苏；快速重点进行全身体检；快速术前检查和准备。 （2）准确：准确做出初步诊断，拟定必要的辅助检查和诊疗计划；准确判断休克程度、估算出血量，拟定补液量；要学会按脉搏、心率或休克指数来估算出血情况。 （3）有效：抗休克治疗一定要有效；血压不稳定者，经抗休克治疗收缩压如能维持在 90mm Hg
10、 以上应尽快实施手术治疗，尽早处理活动性出血是最终彻底控制血压的关键。 （4）合理：诊治过程要合理，术前抗休克要规范，选择复苏液体要合适；术前检查目的要明确，辅助检查要有靶向性。【参考文献】 韩文明，申五一现代交通创伤诊疗学M 北京：北京医科大学出版社，2001.32 景炳文急症急救学M 上海：上海科学普及出版社，1995.1183 邵孝鉷现代急诊医学M 北京：北京医科大学协和医科大学联合出版社，1996.129412954 谭锦华腹部外伤合并休克的急诊救治J 中国实用医药，2006，1(1)：1141155 韦向京多发伤中腹部闭合性损伤的诊断与治疗J 广西医科大学学报，2007，24(5)：771772
