1、哈孝贤妇科肿瘤化疗术后辨治思路介绍【关键词】 哈孝贤；妇科；肿瘤；中医药疗法导师哈孝贤教授出身医学世家,为哈氏医学第 4 代传人,其临床造诣在整个华北地区有较大的影响。笔者有幸随师侍诊 3 年,亲见哈师救危厄、起沉疴,赢得广大患者的尊敬；特别是一些在化疗期间或化疗后的女性患者,因出现不良反应,遂多方打听,到哈师处寻求帮助。每遇此类患者,哈师详问病情,谨慎辨证,处方用药穷究其理,尽可能减轻患者痛苦,使其能坚持化疗。笔者现就哈师关于妇科肿瘤化疗术后辨治经验介绍如下,供同道学习探讨。1 正虚为主,固本为先哈师认为,肿瘤患者在化疗期间或化疗后属于典型的正虚标实证,其中以正虚为主,所以,在治疗当中要时时
2、注意顾护正气,以维护患者身体机能,改善其生活质量,延长生存期,增强其抗邪能力,为防止和减少其复发及转移提供屏障作用。此类患者正虚主要表现在以下 2 个方面。1.1 脾胃虚弱,气血乏源恶性肿瘤中晚期患者因病程日久,气血多已消耗,患者出现消瘦、乏力、纳差、面色萎黄、爪甲色淡、月经量少质稀色淡或量少淋漓不尽或月经愆期等。加之手术和化疗,气血更加亏乏。其中化疗消耗气血,戮伤正气,尤易伤及脾胃之气,使脾失运化,患者出现剧烈的消化道症状,如纳差、恶心、剧吐、腹泻等。脾胃为后天之本,脾胃健运,水谷精微才能化为气血,营养周身；而化疗患者脾胃大伤,难以进食,致生化乏源,故此时宜用健脾益气养血之品,扶其后天,增加
3、进食,帮助营养物质的吸收,提高免疫力。对此,哈师喜用当归补血汤、生脉散等,常用药物有党参或太子参、黄芪、白术、当归、生地黄、五味子、佛手、旋覆花、麦冬、沙参等。1.2 肝肾阴虚,津亏血燥“久病体虚”,“穷必及肾” 。癌肿术后患者虽“实邪”已被切除,但邪气克伐日久,早已伤及肾气肝阴,临床出现腰酸腿软,手足心热,头晕耳鸣,口干舌燥,月经量少甚至闭经,舌红,苔光或苔剥,脉细数等；而化疗则使原本气血乏源之体,不堪重负,阴液日益亏虚。一方面由于化疗药物本身损伤正气,煎熬津血阴液；另一方面影响脾胃,使升降失常,呕吐腹泻加重阴液的流失。肝肾同源,津血同源,肾阴乃一身阴液之根本,对各个脏腑组织有滋养、濡润的功
4、能,并能制约阳亢。津液的大量消耗必然损及肾阴,而肾阴亏虚也将导致其功能下降,使患者肝肾阴虚症状加重,继而出现五心烦热、口干舌燥,甚则口唇干裂、面黯如焦。此时宜用补养肝肾、滋阴润燥之品扶助正气。哈师常用六味地黄汤加减：生地黄、山茱萸、知母、黄柏、天门冬、麦门冬、沙参、泽泻、鳖甲等。2 标实为辅,祛邪以助哈师认为,行化疗术的患者正虚邪恋。若邪气嚣张,即会衍变为疾病的主要矛盾,表现为“邪气胜则实”的表象,此时,在扶正的基础上要加大祛邪的力度,减小癌毒发展扩散的趋势。临床标实主要表现以下 2 方面。2.1 血瘀气滞,脉络不通恶性肿瘤属于中医“癥瘕” 、 “积聚”范畴,是各种病理因素杂合而致,其中瘀血是
5、一个重要的因子。女性恶性肿瘤可出现下腹肿块、坚硬拒按,经血淋漓不净或闭经,皮肤晦黯粗糙等瘀血阻滞之症,术后化疗虽可去除包块,却不能改变原有的体质特征,甚至加重原有的瘀血症状。其原因有三：“久病入络” 。原来的瘀血只是被切除了有形的部分,络脉中的瘀血仍然存在；患者因“谈癌色变”,心情抑郁,精神紧张,肝气不舒,使气滞血瘀；化疗药物耗损阴液,虚火内生,煎熬津液,津血同源,血液亏乏,流动缓慢,血行不畅形成瘀血。哈师喜欢用桃红四物汤、膈下逐瘀汤加减,常用药物有桃仁、牡丹皮、赤芍、红花、莪术、山慈菇、蒲黄等。2.2 湿热郁结,蕴而成毒“气有余便是火”,“血有余便是水” 。恶性肿瘤患者气滞血瘀日久,生火生湿
6、,内外相引,湿热蕴结体内,胶结不散；手术后正气不足,化疗又戮伤正气,更易招致外邪,或化疗不及时,癌症复发甚至转移,出现低热缠绵或高热不退,腹胀痛或伴有腹水,便干或粘腻不爽,舌苔厚腻而黄,甚至黑腻,口气臭秽。此时,哈师常重用祛邪之品,或增加剂量,或多种药品叠加使用,以增强祛邪之力。常用败酱草、大腹皮、半枝莲、白花蛇舌草、土茯苓、黄药子等清热解毒化湿之品。哈师认为,化疗患者在常证的基础上多会发生变证,出现湿热蕴结、痰瘀阻滞、湿毒弥漫等,治疗时应注重其全身状况。当然,内科治法即是妇科治法,不必拘泥于妇科一门。但宜首重固本,激发机体抗邪潜力,对于邪气或分而治之,或合而治之,邪毒较甚以祛邪为主,但仍不忘
7、固本。3 典型病例患者,女,18 岁,学生,2002 年 5 月 31 日初诊。患者因下腹时痛,于2002 年 4 月 8 日行 B 超发现卵巢肿物,4 月 11 日于某妇产医院行左附件大网膜阑尾切除术及部分右侧卵巢、肠系膜淋巴结剔除术。术后病理示：(左侧)卵巢黏液性囊腺瘤伴癌性附壁结节,浆液乳头状囊腺癌,级；未见转移癌。术后行化疗(具体用药不详)。现证：纳差,呕吐,气短乏力,语声低微,腹偶疼,腰酸,月经尚规律,量少色红,舌淡、有瘀点,脉弱。辨证为脾虚气弱,胃气不和。治以 健脾益胃、化瘀解毒。处方：太子参 30 g,生黄芪 15 g,茯苓 15 g,大腹皮 9 g,泽泻 15 g,沙参 30
8、g,全当归 9 g,白芍 9 g,桑寄生 15 g,半边莲 15 g,白花蛇舌草 30 g。每日 1剂,水煎服。此后依此方加减治疗月余,患者精神气色大好,进食增加,继续化疗。2003 年 7 月 8 日,患者化疗时出现腰痛剧烈(两肾区),尿血,尿道疼,呕吐,白带较多,舌淡红,苔薄,脉沉细。辨证为肾阴虚,小肠热。治以滋阴利尿、活血止血。处方：熟地黄 15 g,生地黄 15 g,关木通 6 g,淡竹叶 9 g,栀子 9 g,车前子 15 g,生蒲黄 20 g,麦门冬 30 g,石斛 30 g,茯苓15 g,益母草 15 g,桑寄生 30 g,藿香梗 9 g,甘草梢 9 g,白花蛇舌草 30 g。每日 1 剂,水煎服。5 剂后,患者腰痛减轻,小便恢复正常,继续以前方加减巩固疗效。按：本案患者初诊时已经手术和化疗,气血消耗太过,故以健脾益气、培补后天为主,待其体质好转,则增加祛邪之品；后因化疗,损伤肾阴,虚火下灼小肠,故出现尿血、尿痛,投以小蓟饮子加减,滋阴利尿,标本兼治。后随访 2 年患者身体精神状况良好,已恢复学业。
