1、几种主要的骨龄评价方法介绍及存在问题【摘要】 骨龄是评价儿童生长发育、疾病诊断的重要指标，该文较全面地介绍了骨龄评价的方法，分析了不同骨龄评价的差异。建议医务工作者掌握 G-P 图谱、TW2 法/TW3 法、CHN 法这三种目前较多使用的骨龄评价方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄。 【关键词】 骨龄评价方法;G-P 图谱;TW2 法/TW3 法;CHN 法Abstract Evaluation of bone age is an important indicator of growth and development of children and diseas
2、e diagnosis.The article introduces the evaluation of bone age more comprehensively，and analyses different bone age differences.Medical workers should master the three evaluation methods of bone age currently used，the GP map，TW2/TW3 method and CHN method.Understand the difference between the three ev
3、aluation methods of bone age.Only in this way can more accurately evaluate the bone age.Key words evaluation of bone age;G-P map;TW2 / TW3 method;CHN method骨骼年龄(bone age,BA 或 skeletal age,SA)简称骨龄，是一种生物学年龄，身体的每一个骨骼在进行骨化时，均按一定的顺序及骨化部位解剖学有规律性的变化，对各实际年龄组，将此规律性变化标准化，用标准化的骨变化，估计被检者的实际年龄骨变化即称为骨龄1，2。骨龄对于评价儿
4、童的生长发育情况、疾病诊断、临床治疗的监测都有重要的意义，而且骨龄对于国民体质监测、运动员选材都是不可或缺的指标。目前骨龄鉴定已广泛应用于临床医学、生物学、体育科学、法医人类学等领域。但由于目前骨龄评价并无统一标准，所以骨龄评价方面存在着一定的差异。通过搜索近几年发表的相关文献和部分实地调查发现，目前我国医疗卫生工作者评价骨龄时依据的评价标准将近有 10 种，现就此进行简要综述和分析。1 “手腕部骨发育标准图谱”简称 G-P 图谱3该方法是美国学者格罗伊里奇和派尔根据美国 1930 年至 1946 年连续观察的 7 000 多张手腕骨 X 线片，统计分析后挑选的不同年龄儿童的手腕部骨发育 X
5、线图谱。由于该研究样本来自于美国上等白人家庭，样本儿童普遍发育良好，因此依照此标准评价的普通家庭儿童骨发育多呈现一定程度的延迟(评价结果比实际偏小)。G-P 图谱较早进入中国，所以目前应用仍较普遍，但由于骨生长情况千变万化，多数病例与标准图谱不一致，该方法易产生主观性评价。2 “骨发育成熟度评价标准 TW2/TW3 法”简称“TW2 法”4/“TW3 法”5TW2 法是英国学者坦纳和怀特豪斯研究制订的。该方法首先采用混合跟踪研究观察了儿童成长过程中手腕部骨骼发育的变化，划分了不同成熟程度分期。然后利用 1960 年代在英国采集的 2 600 多例生活于中下阶层家庭，身体健康的儿童手腕骨 X 线
6、影像，首次引进“分类特征方差和极小化”(最小二乘法)制定的。TW3 法是坦纳教授用 TW2 标准评价了20 世纪 90 年代北欧和北美欧洲裔近 9 000 名儿童的骨龄资料后重新计算了样本各个年龄组成熟度得分的第 50%位，修订了成熟度得分与骨龄的对照值。该标准最初被制定者称为欧洲-90，后改为 TW3。TW2 法及 TW3 法直接测定我国儿童骨龄误差较大,因此许多学者呼吁应该将该标准本地化。3 中国人手腕骨发育标准 CHN 法6该方法是国家体委组织国内 9 家科研单位 60 多名科研人员于 1987年至 1989 年在全国 6 省市(哈尔滨、河北省、陕西省、重庆市、湖南省、福建省)采集 22
7、 160 例健康的普通城市家庭儿童样本后，以 TW2 法为基础并修改了 TW2 法人为分配各骨权重的做法，以“分类特征方差和极小化-迭代技术” ，首次用数学方法合理的分配了各个参照骨的权重，以我国儿童为样本制定的手腕部骨发育评价标准。该研究还在北京市、济南市、兰州市、佛山市、上海市、哈尔滨市采集和借用研究样本 8 800 多例，对该标准进行了检验。该研究是迄今世界上范围最大，例数最多的手腕骨发育研究。该研究 1990 年通过由北京医科大学儿少卫生专家叶恭绍主持的专家鉴定，1992 年被国家体委和国家技术监督局颁布为推荐标准，在长期、广泛应用取得巨大社会效益后，于 1998 年被科技部授予“国家
8、科技进步三等奖” 。目前，该标准已经被广泛应用于体育、刑侦、司法和高校。医疗卫生系统中越来越多的医务工作者也在积极学习和使用。4 “中国儿童骨龄评分法”简称“叶氏法”7该方法是我国湖南叶义言教授根据 20 世纪 80 年代在长沙市采集的 2 000 多例健康儿童的手腕部 X 线片和英国 TW2 骨发育评价标准制定的。该标准先用英国 TW2 评价标准计算出每个样本的骨发育成熟度得分，再按照年龄组计算出第 50%位，并依此作为成熟度分和骨龄的对照值。显然这种修订标准是建立在假定我国儿童与英国 20 世纪 60 年代儿童具有完全相同的发育规律基础之上的。相关研究证明，我国香港地区、日本、印度等亚洲国
9、家的儿童与英国 TW2 样本儿童存在明显不同的发育特点，因此，使用该标准评价的骨龄容易引起显著的偏差，尤其是腕骨和掌指骨发育速度不一致时。5 “中国人标准骨龄及应用”简称“顾氏图谱”8我国上海学者顾光宁等在 1960 年前后采集了上海市 1 000 多个健康儿童的手腕部 X 线影像，统计了各个年龄段骨化中心出现的百分率和次级骨化中心开始融合和完全融合的百分率，以 1 岁为间隔，顺序挑选了男女儿童从出生到手腕部骨骼完全融合的代表性骨龄标准片，限于当时的条件，该图谱以这些标准图谱的描绘线图印刷，同时辅助文字说明。由于该方法使用简便，且很多放射学著作中均有介绍，因此该方法仍然被许多放射科医师和法医采
10、用。6 “百分计数法”简称“李氏法”9我国放射学专家李果珍教授领导的研究组于 20 世纪 60 年代初在北京市采集了 1 200 多例普通家庭的健康儿童手腕部 X 线影像。根据不同发育程度确定了成熟度发育分期，然后采用数学统计方法制定了计算骨发育成熟度的评价方法。并进一步将不同发育成熟度的骨骼换算成当量分值，并给出了描线图示和骨龄对照表，因此使用起来比 TW2 法更方便。也是在 CHN 法出现以前，根据我国儿童制定的最系统，精度最高的骨龄评价方法。目前教育部少儿卫生学教材中仍然在介绍该方法。但李果珍法仅以一次性横向资料为基础，稳定性差，读片、分期重复性及可比性均较 TW2 法差,而且从 20
11、世纪 50 年代开始，我国儿童营养、保健水平得到了显著提高，儿童青少年发育呈现出了长期加速现象，青春期和突增期及骨发育成熟度有了明显地提前。所以“顾氏法”和“李氏法”评出的骨龄明显偏大，已不太适合用于目前儿童青少年的骨龄评价。7 计数法该方法出现于 20 世纪 30 年代，其后 Elgenmark10和 Garn 等11提出用计算骨化中心的方法来确定骨龄，把骨化中心的出现作为骨成熟的指征，而 Garn 还列出了骨化中心的有关表格。该法不受拍片时手腕部位置的影响，对观察者也无需特别的训练，所得资料高度可靠而且曝光少，节省时间，对研究对象的 X 线损伤小。但其应用年龄范围较窄，只适用于学龄前儿童。
12、8 六大关节法12以腕、肘、肩、髋、膝、踝为评价对象进行综合年龄推断的评价方法。该法为国际法医人类学普遍采用的方法，由于人的发育存在明显的种族、地域和营养水平的差异，几乎世界上主要国家都有学者根据本国主要民族制订的评价标准。该方法弥补了手腕部骨发育评价标准在发育接近结束时精准度下降的不足，理论上可以借助其他发育结束较晚的参照骨，提高了在司法责任年龄判定时的精准度。但由于此类研究样本普遍偏少，实际精准度受到了制约，但对年龄推断的范围，超过了手腕部骨龄。目前我国主要用于司法责任年龄的推断。9 新的骨龄评价法以上骨龄的判定主要是依据 X 线片的影像学特征来推断的。近年来出现了一些较新的骨龄评价包括超
13、声骨龄评价法、双能 X 线吸收测量仪(DXA)的应用等。国外研究表明声速值具有年龄特征13和青春期特征14。然而，与 X 线测试法相比，超声骨龄尚处在探索阶段，有关超声骨龄方面的报道较少15。2002 年，国外有学者利用低辐射测量仪双能 X 线吸收法对手腕进行影像扫描，探讨骨密度评测骨龄16。Pludowski 等17报道双能 X 线吸收法检测与 X 线检测的骨龄评测结果有很高的一致性。但双能 X 线吸收法尚无法达到 0.5 岁以内的骨龄精度，成本高、操作相对复杂，使其应用受到限制。尽管如此，利用无辐射或低辐射的技术用于骨龄评价是一种趋势。由此可见，有如此多的骨龄评价方法，难以避免地导致骨龄评
14、价存在显著差异。而且，部分放射科医生没有严格按照“手腕部骨龄片拍摄方法”3进行操作，体位和质量得不到保证，也导致评价时出现误判和错判。另外国内外大量统计分析证明，在使用不同评价方法和标准时，没有受过系统训练的医生评价骨龄会有 0.51 岁的随机误差。正是上述种种原因导致了医生间骨龄评价结果的显著差异，所以制订一种符合目前中国少年儿童情况的标准骨龄评价方法势在必行。并且骨龄标准具有一定的时限性，因为影响骨发育因素中，生活水平和生活环境的影响具有长期性和普遍性，因此骨发育具有一定的长期变化趋势。据报道18，1962 年至 1992 年间，中国少年儿童手腕骨的骨化中心男女平均提前0.35、0.42
15、岁，掌、指骨融合年龄男女亦平均提前 0.62、1.08 岁。Himes19曾报道大约每 10 年左右骨发育成熟提前 0.220.66 岁。但这种变化趋势较缓慢，有效期限可相对较长，有学者认为 4050 年18，亦有提出以 10 年为宜2，一般认为骨龄标准最好每 1015 年修正一次。在目前尚没有统一骨龄标准的情况下，建议使用以下三种常用的方法：G-P 图谱、TW2 法/TW3 法和中国人手腕骨发育标准 CHN 法。与 CHN法相比，G-P 图谱在评价我国儿童时得到的骨龄在 111.5 岁(女孩)，113.0 岁(男孩)骨龄偏小 0.21 岁以上，男孩 13.5 岁以上，评出的骨龄比 CHN 法
16、偏大 0.5 岁左右;TW2 法评价我国儿童时得到的骨龄在女 212 岁，男 213 岁，偏小 0.20.8 岁;TW3 法评价我国儿童时得到的骨龄在111.5 岁(女孩)，113.0 岁(男孩)骨龄偏小 0.21 岁以上。所以医务工作者不仅要掌握一种骨龄评价方法，还要了解其他两种方法，了解这三种方法评价骨龄之间的差异，这样才能更准确地评价骨龄，为生长发育评价及疾病诊断治疗提供更好的依据。【参考文献】1 黄发源.骨龄测定及其在学校卫生工作中的应用.安徽预防医学杂志，2002，8(1)：61-63.2 刘宝林.对判定儿童骨龄方法的评价.中华预防医学杂志，1997，31(1)：6-8.3 Greu
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18、ssment of skeletal maturity and prediction of adult height(TW3 method).3rd ed.London：WB Saunders，2001.6 张绍岩.中国人骨成熟度评价标准及应用-CHN 计分法和骨龄标准图谱.北京：人民体育出版社，1995.7 叶义言.儿童青少年骨龄的评分法图谱及应用.长沙：湖南科学技术出版社，1994.8 顾光宁，吴晓钟.中国人标准骨龄及应用.上海：上海医科大学出版社，1993.9 李果珍，张德苓，高润泉，等.中国人骨发育的研究.骨龄百分计数法.中华放射学杂志，1979，13(1)：19-22.10 Elge
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20、thod for Bone Age Assessment of Israeli and Chinese Children.Presented at 43rd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology in Base1，Switzerland，September，2004.14 Zadik Z，Zung A，Borondukov E，et al.Ultrasonic bone age assessment in children.Presented at 43rd Annual Meeting of t
21、he European Society for Paediatric Endocrinology in Base1，Switzerland，September，2004.15 金浩敏，沈勋章，蔡广，等.519 岁儿童青少年超声速(SOS)与骨发育曲线的研究.体育科研，2006，27(3)：45-47.16 Pludowski P，Lebiedowski M，Lorenc RS.Evaluation of practical use of bone age assessments based on DXA-derived hand scans in diagnosis of skeletal s
22、tatus in healthy and diseased children.J Clin Densitom，2005，8(1)：48-56.17 Pludowski P，Lebiedowski M，Lorenc RS.Evaluation of the possibility to assess bone age on the basis of DXA derived hand scans-preliminary results.Osteoporos Int，2004，15(4)：317-322.18 张一兵，李铁民，王石清，等.中国人骨发育 30 年比较.天津体育学院学报，1997，12(
23、1)：28-31.19 Himes JH.An early hand-wrist atlas and its implications for secular change in bone age.Ann Hum BioL 1984，11(1)：71-75.6 “百分计数法”简称“李氏法”9我国放射学专家李果珍教授领导的研究组于 20 世纪 60 年代初在北京市采集了 1 200 多例普通家庭的健康儿童手腕部 X 线影像。根据不同发育程度确定了成熟度发育分期，然后采用数学统计方法制定了计算骨发育成熟度的评价方法。并进一步将不同发育成熟度的骨骼换算成当量分值，并给出了描线图示和骨龄对照表，因此使用起来比 TW2 法更方便。也是在 CHN 法出现以前，根据我国儿童制定的最系统，精度最高的骨龄评价方法。目前教育部少儿卫生学教材中仍然在介绍该方法。但李果珍法仅以一次性横向资料为基础，稳定性差，读片、分期重复性及可比性均较 TW2 法差,而且从 20 世纪 50 年代开始，我国儿童营养、保健水平得到了显著提高，儿童青少年发育呈现出了长期加速现象，青春期和突增期及骨发育成熟度有了明显地提前。所以“顾氏法”和“李氏法”评出的骨龄明显偏大，已不太适合用于目前儿童青少年的骨龄评价。7 计数法该方法出现于 20 世纪 30 年代，其后 Elgenmark10和 Garn 等11提
