1、加速康复外科在老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切手术中的运用体会【摘要】 目的 探讨“加速康复外科理念及方法”运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性及其优势。方法 回顾分析我院 2006 年 8 月至 2010 年 8 月为 38 例老年患者施行复杂类型 LC 手术的临床资料。观察手术时间、出血量、术后恢复进食时间、术中、术后并发症、是否中转开腹、术后住院时间等。结果 38 例患者中，35 例顺利实施 LC 手术, 手术时间为 35min 至 135 分钟不等，平均 62min，出血量均小于 30ml，术后 1-2 天恢复进食，术后住院 3-9 天，平均 5 天；中转开腹 2 例；腹
2、腔镜下行胆囊次全切术 1 例，手术成功率 92.11%。术后发生肺部感染 1 例，经对症治疗后痊愈。结论 将加速康复外科理念及方法运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除手术是安全、可行的；且疗效显著，优势明显的。 【关键词】 加速康复外科理念 老年患者 复杂类型腹腔镜胆囊切除术的安全性及可行性 加速康复外科（fast track surger,FTS）是指通过一系列有循证医学证据的围手术期综合措施1，尽力降低围手术期内的一切处理程度， ，最大限度减少手术患者不必要的生理和心理创伤应激，从而达到加速患者康复，减少术后并发症、降低患者病死率及缩短住院时间2-4。而腹腔镜外科手术作为微创外科的手段之一
3、，在 20 世纪 80 年代后期取得了突飞猛进的发展，尤其以腹部外科进步最为突出。3腹腔镜技术减少了患者术中的创伤应激，符合 FTS 的理念，为此我们将 FTS 理念及方法运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除术中，改变围手术期处理观念，包括更新术前处理流程，优化手术及麻醉流程，术后运用最佳镇痛技术以及强有力的术后护理，达到减少术后并发症、降低患者病死率，缩短住院时间，促进患者早期康复的目的。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取我院 2006 年 8 月至 2010 年 8 月期间老年性复杂类型胆囊病例 LC 手术 38 例，所有病例均符合复杂类型胆囊病例的条件：胆囊急性炎症期、胆囊颈管结石
4、、解剖结构变异，腹腔镜下处理难度大。其中男 24 例，女 14 例，平均年龄 72.5 岁；病史 2 天28 年。急性发作右上腹疼痛 6 例，伴发热 5 例，肝功能异常 14 例，余 13 例近期无症状或症状轻微。B 超检查示胆囊积液 19 例，轻度黄疸 14 例，莫非氏征阳性 6 例，胆囊萎缩 7 例，肝内外胆管轻度扩张 5 例，胆囊壁厚度超过 4mm 6 例。 1.2 围手术期处理 所有围手术期的处理原则相同，均按 FTS 理念：（1）充分术前患者体质和精神方面准备，术前与患者交流，告知手术计划，取得患者的合作。 （2）术前详细了解病史，特别要注意记录发作时间，仔细查体。 （3）术前常规
5、B 超 检查明确胆囊病变的程度，结石的大小、形状及分布情况，胆囊壁的厚度，是否伴有黄疸及发热，胆总管有无结石等。必要时行 CT 或 MRI 检查。 （4）手术前均查电解质，血气分析，血糖，肝功，肾功，作心电图 X 线和肺功能检查，部分患者还作超生心电图检查；（5）术前戒烟两周以上。 （6）慢阻肺患者需低流量氧疗每天 2-4 小时，加强呼吸功能锻炼如深呼吸、胸腹式呼吸运动 2-3 次每天，每天至少 30 分钟；口服氨溴索、喘定、或和异托溴胺。 （7）高血压患者手术前血压应控制在 150/ 90mgHg 以下，心脏病患者手术前心功能应在三级以内，心脏彩超提示 LEVF45%或 LEVF=45%，无
6、严重心率失常。合并窦性心动过缓手术前需安置临时起博器；麻醉及手术中观察心率情况，在起搏器工作时停用电钩和电凝棒。 （8）糖尿病患者手术前空腹血糖应控制在 5.6-11.2 mmol/L。 （9）脑血管意外患者应请专科及麻醉科会诊，评估麻醉及手术风险。 （10）患者选择术前 12 小时禁食，4 小时禁饮，显著减少术后胰岛素抵抗的发生，减少机体进一步消耗，有利于老年患者承受手术带来的各种应激，符合加速康复外科的理念。 （11）所有患者均在手术前半小时应用抗生素。 1.3 手术方法 （1）麻醉方式；“硬膜外”加“静脉复合麻醉”6 例，全身麻醉 32 例；手术前 0.5 小时阿托品 0.5mg;咪唑安
7、定 0.05/kg肌注，手术中心电监护和血氧饱和度监测，插管后予以抗生素、其中慢阻肺患者可给予氢化可的松 100-200mg；手术时间大于 4 个小时者可追加抗生素一次，并查血气分析和电解质，根据血气分析补充碳酸氢钠；术毕清醒后不吸氧时血氧饱和度大于 90%，拔气管导管。手术前安置有临时起搏器的患者，在麻醉和手术中观察心率，当心率低于 60 次/分起搏器工作，应暂停手术待心率稳定在 80 次/分左右，方可继续进行手术；如果手术中使用超声刀操作术后第一天可不停用起搏器，常规情况下术后第一天如患者无心功能异常，即可拔除起搏器。本组 2 例老年患者均于术前当日安置临时起搏器，并于术前应用阿托品提高心
8、率，术中心率维持在 7085 次/分，手术均顺利完成。 （2）术中依据加速康复外科的理念，术中精细操作缩短手术治疗过程，依据情况采用顺行、逆行、顺逆相结合的方法切除胆囊，胆囊壁与肝创获肝总管及右肝管致密粘连，层次不清者，行胆囊次全切，参与胆囊粘膜电灼处理。 （3）术后处理：1）术后镇痛选用“非阿片类”药物，如“非甾体类”抗炎药，COX-2 抑制剂等，其效果已被大量临床研究所肯定。避免了因使用“阿片类药物”所产生的不良毒副反应，如阿片类药物耐受，痛觉增敏，和剂量依赖副作用（包括肺换气不足、恶心呕吐、尿储留、肠麻痹） 。2）术后在维持老年患者生命体征平稳的情况下，限制液体输入量和盐水入量，促进胃肠
9、功能恢复。3）术后肝下放置引流者，尽量早期去除引流管，减少患者生理、心理创伤应激。术后第一天早期下床活动，可防止下肢深静脉血栓形成和肺部感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍，有利于胃肠功能以及精神心理恢复。4）术后鼓励早期口服进食低脂、高蛋白半流质饮食，保护胃肠粘膜，促进体力恢复。 1.4 结果 38 例患者中，35 例顺利实施 LC 手术, 手术时间为35min 至 135 分钟不等，平均 62min，出血量均小于 30ml，术后 1-2 天恢复进食，术后住院 3-9 天，平均 5 天；中转开腹 2 例；腹腔镜下行胆囊次全切术 1 例；术前安置有临时起搏器 1 例，术后第一天患者无心功能异常，顺利拔
10、除起搏器，手术成功率 92.11%。术后发生肺部感染 1 例，经对症治疗后痊愈。 2 讨论 LC 手术作为治疗胆囊良性疾病的金标准，得到广泛的认可，并迅速推广应用。但为老年患者施行复杂类型 LC 手术，即使有经验的腔镜医师颇感棘手。而我们认为对老年患者施行复杂类型 LC 手术应用加速康复外科理念及方法，该类手术实施是安全、可行的，能最大限度减少手术患者不必要的生理和心理创伤应激，从而达到加速患者康复，减少术后并发症、降低患者病死率及缩短住院时间的目的。其要点是：（1）积极充分的围手术期处理：减少术前禁食时间，充分术前患者体质和精神方面准备。 （2）严格把握手术时机，综合分析（3）术中处理严格遵
11、循加速康复外科的原则，老年患者手术耐受力差术中操作应尽量轻柔、准确、快速、方法灵活、止血要彻底、并尽可能地吸尽腹腔渗液。术中处理胆囊三角时要谨慎，要充分考虑到老年人胆囊炎症重、粘连、纤维化普遍较重，胆囊容易坏疽、穿孔、胆总管结石、胆石性胰腺炎并发率高5。对胆囊三角呈“冰冻样”改变或因胆囊化脓炎症致胆囊三角粘连水肿，导致三管一壶腹结构不清，可采用胆囊大部份切除，避免损伤肝外胆管，有效缩短手术时间，避免中转开腹胆囊切除术；同时术中、术后严格控制液体及盐水输入量。 （4）强有力的术后护理：术后早期进食，术后早期下床活动，促进胃肠功能以及精神、心理、体力恢复，防止下肢深静脉血栓形成和肺部感染，缓解术后
12、疲劳和睡眠障碍。 参 考 文 献 1Wichmann MW.Roth M,Janch KW,et al.A prospective clinical feasiblility study for multimodal“fast track“ rehabilitation in elective pancreaticcancer surgery J. Rozhl chir.2006，85(1)：169-175. 2Kehlet H,Wilmore DW. Multimodoal strategies to improve surgical outcomJ.Am J Surg 2002;183:630-641. 3黎介寿,对 Fast-track Surgery (快速康复外科内涵的认识J中华医学杂志. 4江志伟.李宁. 黎介寿加速康复外科概念及临床意义.J 中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133. 5Andrew LT，Sudhir K，Stephen，JN.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and olderJ.Word J Surg,2004,28:745-748.
