1、寇玉明治疗环状混合痔经验介绍作者：智建文,倪国威,艾猛,寇玉明,姜在旸【关键词】 环状混合痔；外痔切除缝合；内痔结扎注射；寇玉明环状混合痔在痔病中发病率较高,是国家中医药管理局公布的肛肠科 16种难治病之一1。本病除大便时肛门有物脱出外,还伴有经常大便带鲜血,若脱出肿物不能及时送回,将导致嵌顿、坏死,严重影响患者的身心健康及生活质量。本病外痔部分呈 360分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征；内痔一般在度以上2,临床治疗较为棘手。寇玉明老师从事肛肠疾病的诊治工作 30 余年,作为首批全国名老中医师带徒学员之一,深得著名肛肠病专家周济民老中医的真传,
2、对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。因其治疗彻底,患者痛苦少,远期疗效理想,且不会造成肛门狭窄、肛管皮肤缺损等后遗症,故深受患者欢迎。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将其治疗环状混合痔的经验作一介绍。1 术前准备寇师针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划,包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等,做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话,消除患者疑虑,减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。2 手术方法患者采取侧卧位,常规碘伏消毒术区皮肤,铺无菌巾后用 0.5%利多卡因行 3、6、9、12 点位浸润麻醉,并用 0.5%利多卡因加少许肾上腺素行局部外痔浸润麻醉。
3、常规消毒肛管、直肠下端,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以 0.5%利多卡因和消痔灵注射液配制成 11 浓度的注射液(1 mL 0.5%利多卡因加 1 mL 消痔灵注射液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区；第二步注射在黏膜下层；第三步注射在黏膜固有层；第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉,使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血钳将外痔提起呈“V”字形,做放射状切口,并延展到齿线上 0.5 cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔
4、一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部用“7”号丝线结扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起,故横行切断皮桥,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉或胶原蛋白海绵加压包扎。3 手术特点3.1 麻醉此术式要求保持肛门自然扩张状态,故肛门局部浸润麻醉异常重要。寇师一般采用 3、6、9、12 点位浸润麻醉,为避免损伤男性前列腺或女性阴道,12 点位浸润麻醉时尤其注意,进针禁止过深,麻醉药液要适量。浸润麻醉时注射器针头切忌直入,针尖应偏离肛管向外、与肛
5、管纵轴呈 45角,以避免麻醉药液直接注入内痔痔核,人为造成内痔痔核增大。3.2 消痔灵的使用对于内痔注射消痔灵,应根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射,否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时,应层次分明,避免在同一层面注射成环状,引起肛门狭窄。出针时要慢,以防止痔核过多出血。注射完毕,必须将注射药液揉均匀,防止因注射药液不均造成局部坏死。3.3 切口外痔手术切口的选择尤其重要,应避免过多切除肛管皮肤,还要注意切口愈合后的美观程度。寇师一般根据痔核的不同形态及大小,设定46 个手术区域；并强调宁可多作几个切口, 也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和黏膜桥,避免术后肛
6、管皮肤缺损。切口选择包括以下原则：将外痔提起呈“V”字形,切口呈放射状梭形,上端至齿线上 0.5 cm,下端至外痔体外缘 0.50.8 cm；切口以平行修剪为宜,尽量不要切除过深,以不损伤外括约肌浅层为度,修剪平整,以利引流；切口不宜过宽,防止损伤肛周及肛管皮肤；切口要足够长,以利减压及引流,防止术后水肿及疼痛；切口与切口之间的肛管皮桥宽度要保留在 0.5 cm 以上,肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起,寇师主张做横向切口切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧内端,尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。3.4 其它弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部
7、时,其部位要恰当,钳夹方向应与肛管纵轴平行,钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上 0.5 cm 的部位,应以黏膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤黏膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎,因结扎位置较高(在齿线上部),故创口疼痛大为减轻。术毕,寇师尤其重视切口的加压包扎,要求胶布应尽可能贴至大腿根内侧,加压包扎牢固。尽管这样会导致患者术后肛门部异物感明显,但能极大地减少术后出血的可能。另外,手术全过程中操作应轻柔细致,无论在结扎内痔还是剥离外痔时,痔体均不宜强行牵拉,应处于自然无张力状态。避免过多地钳夹肛管组织,切口修剪须整齐,以免术后引起肛
8、门疼痛而诱发排尿困难或尿潴留。4 术后处理术后一般口服广谱抗生素 3 d,控制大便 48 h,无需禁食。第 1 次大便前用温水坐浴,以利排便,防止用力努挣而致切口水肿。大便后以清热解毒、活血消肿之“祛毒汤”煎水坐浴。常规以洗必泰局部清洁消毒、生肌玉红膏纱条换药,第 3 天或第 4 天视其切口情况拆线。重视术后换药是减少术后感染及水肿的重要环节。换药时洗必泰局部清洁消毒要彻底,因便后肛门括约肌收缩导致大便容易存留于切口内,故尤其应注意切口内的清洁。因肛门局部外观呈“凹陷”状,寇师主张换药时予纱布折叠后放置“凹陷”内,其外再敷清洁纱布后胶布固定。这样能起到加压的作用,从而减少水肿的可能。5 结语目
9、前,临床治疗环状混合痔多采用环切术和结扎切除术。前者由于切除过多的肛管皮肤,容易引起严重的黏膜外翻、肛门部流黏液和疼痛；同时切除了低位直肠黏膜和肛管,破坏了正常的排便反射,造成感觉性肛门失禁；部分患者因为形成瘢痕而发生直肠狭窄。后者虽采用内痔缝合、外痔剥离开放的方法,但对术后继发性大出血、肛门狭窄等合并症和后遗症亦不能完全避免；国内以外剥内扎为多,由于皮桥皱褶、切口及皮桥部极易水肿,术后肛门部仍遗留不平整之外痔,因此,仍不是一种理想的方法2。环状混合痔手术治疗时,减轻对肛周及肛管皮肤、直肠黏膜的损伤是手术的改进方向3。寇师认为,术后肛缘的美观亦是手术的理想要求。外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术
10、方法由于保留了一定数量的肛管皮桥,缝合参差进行,结扎面积小且在齿线上无痛区,因此,一般无肛管上皮的缺损、黏膜外翻等后遗症,术后疼痛也较轻,常在 24 h 内疼痛消失。由于在痔动脉区和痔核内注射了硬化剂,所以,减少了术后大出血的机会,并且术后以清热解毒、活血消肿之“祛毒汤”坐浴,一般无水肿,而且加速了切口愈合,缩短了治疗时间。【参考文献】1 何永恒.谢力子主任医师治疗环状混合痔的经验总结J.湖南中医杂志,1995,11(5)：19.2 寇玉明.外痔切除缝合内痔注射治疗 120 例环状混合痔临床研究J.武警医学,1997,8(1)：23.3 陈薇薇.梁林江治疗环状混合痔经验J.四川中医,2003,21(3)：62.
