1、免夹腹腔镜手术例报告：介绍一种腔镜下打结法作者：靳常海，刘君，崔刚，李岩，魏宏基【摘要】目的：探讨靳氏结应用在腹腔镜免夹术中的安全可行性。方法：在腹腔镜胆囊切除术（)、腹腔镜阑尾切除术（LA)中应用靳氏结处理胆囊管及其血管和阑尾残根及其系膜。结果：例中除例坏疽性阑尾炎因根部坏疽穿孔而中转开腹外，其余例及例均获成功，无出血、胆漏、粪漏、腹腔脓肿等并发症发生。结论：在、中使用靳氏结免夹术安全实用、牢固可靠，可望取代金属夹或生物夹。【关键词】 靳氏结；免夹法；腹腔镜【Abstract】bjective:To explore the safety and feasibility of “JINs kn
2、ot” in laparoscopy without mental clips.Methods:“JINs knot”was applied in dealing with duct of gallbladder,blood vessel of gallbladder,mesoappendix and remnant of appendix in laparoscopic cholecystectomy and appendectomy.Results:Except that 3 gangrenous appendicitises were performed laparotomy,the o
3、ther 36 cases were successfully applied “JINs knot”to deal with duct of gallbadder,blood vessel of gallbladder,mesoappendix and remnant of appendix.No complications of hemorrhage,bile leaking ,dung leaking and pelvic abscess were found.Conclusions:“JINs knot” which may substitute for mental clips or
4、 biologic clips is safe,feasibile,firm and secure in laparocopy.【Key words】JINs knot;No using clips;Laparoscopy腹腔镜胆囊切除术(LC)、腹腔镜阑尾切除术（LA）因患者创伤小、康复快、并发症少等，已成为广大医院诊断治疗外科疾患的首选。但随着时间的推移，钛夹或生物夹终生留存体内所导致的不良反应和各种并发症从另一方面影响了腹腔镜手术的远期疗效。年月至年月我们用自创的腹腔镜下打靳氏结代替钛夹行、共例，除 3 例中转开腹外，余无结扎不满意而再施夹者。1 资料与方法11 临床资料 本组例中男例，
5、女例，岁，平均岁。 例中胆囊结石并胆囊炎例，胆囊息肉或胆囊腺瘤等例，胆囊结石嵌顿例，急性胆囊炎例； 例中急性单纯性阑尾炎例，化脓性阑尾炎例，坏疽性阑尾炎例，例阑尾根部坏疽因结扎线锯断阑尾残根而中转开腹。1.2 手术方法 术前患者排空膀胱，拟行者需留置胃管、尿管，拟行者不留置胃管、尿管。1.2.1 麻醉体位置孔手术操作同常规 LC，将cm 左右号丝线绕过胆囊管，用靳氏结法牢固结扎，根据局部炎症程度决定是否需重复结扎，按需选择号、号还是号丝线。同样处理胆囊血管，再按常规操作完成手术。 麻醉、体位、置孔及手术操作同常规，游离粘连，将阑尾系膜戳孔，分别用丝线双重以靳氏结法结扎阑尾残根及系膜，按阑尾根部
6、炎症程度决定用号或号丝线，阑尾根部不用肠线套扎。有渗出者冲洗右下腹及盆腔，盆腔常规放置引流管。靳氏结的来由及打法 此结所以命名为靳氏结 ，是因作者本人查阅了大量资料，尚未见到在医学文献及经典教科书上报道或描述过此种打结法，此结须有一称谓，又系作者首次报道，姑且称之为靳氏结 。 靳氏结既不同于方结，也不同于外科结；其打结法与徒手打结截然不同，与器械打结类似但又不同于器械打结，器械打结是将丝线在持针器上绕一周或两周即打方结或外科结， 靳氏结是用持针器和另一细齿钳配合将cm 左右丝线绕过需结扎的组织两周，然后将丝线两端在此前所绕成的环内交叉反向抽出、均匀收紧，这是一种双重循环相互加压法，收紧后再加一
7、方结或外科结绝无滑脱之虑。 结果本组例除例在结扎阑尾根部时丝线将坏疽阑尾束断而中转开腹外，余均在腹腔镜下打靳氏结代替金属夹处理胆囊管及其血管和阑尾残根及其系膜。无结扎不满意须再次施夹者；术后无出血、胆漏、肠漏、腹腔脓肿等并发症。术后引流管h 左右拔管，术后d 左右出院；术后引流管视引流量决定拔除时间，化脓或坏疽性阑尾炎在d 左右出院。 讨论 腹腔镜术后金属夹的并发症和长期留存对机体的影响 有学者对比了钛夹与丝线、银夹治疗结果，结论是钛夹引起周围组织炎性反应最明显1 。主要有以下几点：（）使用钛夹后出现出血、胆漏、肠漏、腹腔脓肿等严重并发症，多系术中施夹不当致使夹闭不全、不牢固，反复多次加压，夹
8、闭力度过大，或电凝导入钛夹使被夹闭端坏死，钛夹脱落导致出血或胆漏。巴明臣等2报道，例因胆囊管钛夹脱落致胆汁性腹膜炎。此外，有钛夹游走进入胆总管并形成结石或形成脓肿而再次剖腹探查的报道。胡三元等报道，经腹腔镜切除胆囊+T 管引流术后管曾引流出钛夹。正是由于其严重性才引起了学者们的警惕和重视，才有利用丝线打结免夹腹腔镜手术的研究；（）术后少有因钛夹引起严重并发症的报道，但夹闭系膜之钛夹仍有因阑尾系膜脂肪液化而松动、脱落的潜在风险。由于目前尚未有与胆囊血管或阑尾血管口径相一致的钛夹，夹闭后的钛夹多余部分仍有可能引起肠漏，吴国忠等曾报道钛夹致十二指肠漏例；（）钛夹长期留存对机体的影响：李和坤等1动物试
9、验的结论是钛夹引起周围组织炎性反应最明显，纤维组织包绕以钛夹最少丝线最多。这就是钛夹术后脱落的客观原因。无论钛夹、银夹等均有不同程度的锈蚀，钛夹周围组织出现钙盐沉积和棕色沉着，电镜示周围组织的次级溶酶体增多 ；（）由于钛夹术后留存体内，曾行腹腔镜手术者一旦需要行超、或检查时，钛夹对影像学有干扰，如产生伪影、强光声影，在强磁场中产生加速度则有击穿组织的危险或者钛夹内产生瞬时强大电流而导致灼伤。 丝线打靳氏结的特点 丝线理化性质稳定，无毒、无过敏反应，在外科手术中已使用数百年，用丝线打结而免夹腹腔镜的手术已有不少报道。我们认为， 靳氏结在腹腔镜手术中优于方结和外科结，有着广阔的推广前景。由于腹腔镜
10、在特定环境下用器械打结，无论是方结还是外科结，均无法保证与徒手打结一样，在打第二个结时第一个结的张力恰当，即使打外科结能使第一个结的两端产生较大的磨擦力，在第二个结时仍无法夹持而防止第一个结松弛或弹开：临床缺乏外科结的第一个结能承受弹力极限的数据或者说能扎牢多少口径、多少压力的血管，即便是外科结在腹腔镜手术中也还是有结扎不牢的潜在风险。 靳氏结则彻底解决了上述问题：靳氏结是将一根丝线绕被结扎处两周，两端分别绕到第一圈的对侧在第一圈内交叉均匀反向拉出，渐进收紧，从而使第一圈的丝线束压在绕成第二圈丝线的两端，而收紧丝线的两端将丝线的第一圈逐渐收紧、束紧丝线第二圈的两端，循环加压无滑脱的可能。起初我
11、们外加一方结或外科结以求更心安，后来证明不必要。若结扎不满意可重复靳氏结一次保证成功。根据组织炎性水肿的有无及炎症程度决定是否选号或号丝线重复结扎。开始打一结约需min，现在一般不超过min。 靳氏结避免了钛夹或生物夹高昂的治疗费用，同时从根本上免除了金属夹可能出现的并发症，彻底解决了金属夹终生留存机体的疑虑。 靳氏结前景 它若能在全省乃至全国范围内推广应用，腹腔镜手术后金属夹在机体终生存留的问题就能得到根本解决，从而避免了腔镜手术中钛夹可能导致的并发症和不良反应；还能节省大量金属钛。参考文献：1李和坤，钟复光，杨苏锦，等.腹腔镜胆囊切除术后金属夹体内留置的影响.中华消华内镜杂志，1999，12：277-280.2巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端钛夹脱落致胆汁性腹膜炎例.中华消化内镜杂志，（）：胡三元，亓玉忠，张建良，等.腹腔镜胆总管切开取石管引流术后少见并发症例报道.中华消化内镜杂志，（）：吴国忠，杨敖霖.腹腔镜胆囊切除术后钛夹致十二指肠穿孔一例.中华普通外科杂志，（）：胡三元，张光永，于文滨，等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究.中华普通外科杂志，（）：-
