1、咪唑安定配伍不同药物对辅助硬膜外麻醉的临床效果作者:孙焱芫 熊利泽 卢保华 郑玉 郑恒兴 【关键词】 咪唑安定 关键词: 咪唑安定;麻醉,硬膜外;镇痛 摘 要:目的 探讨咪唑安定与芬太尼、氟哌啶及氟哌合剂(氟哌啶与哌替啶)配伍作为硬膜外辅助用药镇静、镇痛及预防术中不良反应的效果. 方法 ASA IIIII 行择期腹部手术患者 80 例,按辅助用药不同随机分为 4 组(n=20):氟哌合剂组(DP) 、咪芬(MF) 、咪哌(MP)合剂组及咪唑安定与氟哌合剂联合用药组(MDP).术前了解患者对镇静的要求,于硬膜外麻醉首剂量 510min 后静脉给药,术中观察并记录给药后10min 内的 BP,HR
2、 和 SpO2 变化,患者镇静程度,不良反应发生率,并于术后随访患者对术中情况有无遗忘及对麻醉效果的评价. 结果 69%患者对术中镇静有明确要求;4 组辅助用药对循环呼吸的干扰无差异.达到Ramsay4 级镇静所需时间 MF:(1.51.0)min,MP:(1.71.1)min,MDP:(3.52.0)min、明显短于 DP 组:(5.82.8)min(P0.05);而 MDP 组维持 4 级以上镇静的作用时间是(115.716.8)min 显著长于其他 3 组MP:(80.032.1)min;DP:(68.049.5)min;MF:(56.419.1)min (P0.05);伍用咪唑安定的
3、3 组患者产生遗忘作用高于 DP 组,且患者的满意度相对较高(P0.05) ,但各组术中牵拉反应发生率无差异,MP 与 MDP 组舌后坠发生率较高(P0.05). 结论 硬膜外麻醉时咪芬合剂是 12h 手术的最佳辅助用药,咪氟哌联合用药适用于镇静需求高,时间2h 的手术.咪氟合剂具有起效快,减少术中不良记忆,对循环呼吸干扰小,提高麻醉满意率的优点. Keywords:midazolam;anesthesia,epidural;analgesia Abstract:AIM To investigate the sedative,analgesic and preventive effects a
4、gainst side-effects of intravenous adminis-tration of midazolam(M)with various combinations in pa-tients undergoing abdominal surgery under epidural anesthesia.METHODS 80ASA IIIII patients,scheduled for elective abdominal surgery were randomized into four groups:Group DP,droperidol5mg+pethidine100mg
5、 as1U;Group MF,midazolam4mg+fantanyl0.1mg as1U;Group MP,midazolam4mg+pethidine100mg as1U and Group MDP,DP1U+midazolam4mg.All the drugs were intravenously injected510min after the first dose of epidu-ral local anesthetic.The dose of various combinations was se-lected to reach sedation degree of Ramsa
6、y4.The patientsrequirement for sedation was asked preoperatively.The blood pressure,heart rate and SpO2 were monitored,the de-gree of sedation and the side-effects were recorded during the operation.The patients were visited to evaluate the effect of amnesia and satisfaction of anesthesia.RESULTS 68
7、%pa-tients had the clear requirement for sedation during the oper-ation.There were no differences in the changes of blood pressure,heart rate,SpO2 in all four groups.As for the time reaching Ramsay4of sedation degree,Group MF was(1.51.0)min, MP(1.71.1)min and MDP(3.52.0)min was faster than that of g
8、roup DP(5.82.8)min(P0.05).The sedative time above Ramsay4in Group MDP(115.716.8)min was longer than those in the other three groups MP:(80.032.1)min,DP:(68.049.5)min and MF:(56.419.1)min (P0.05).The groups in which midazolam was used had better amnesia effect and higher pa-tient satisfaction.However
9、,no obvious difference was found in the incidence of responses to surgical exploration.There was a higher risk of falling tongue in groups MP and MDP than in other groups.CONCLUSION Midazolam combined with fentanyl is the most effective combination to supplement epidural anesthesia for12h operations
10、.MF combination has the advantages of rapid onset time,remarkable amnesia,low interference in circulation and respiration and improved satisfaction of anesthesia.If the procedure lasts for more than2h and deeper sedation is required,the MDP combina-tion is indicated. 0 引言 硬膜外麻醉是临床常用的麻醉方法之一,由于其阻滞范围和深
11、度受多种因素限制,常需辅以催眠、镇痛药物达到镇静、减轻牵拉反应、恶心等不良反应的目的.常用的静脉辅助药包括:氟哌啶-哌替啶合剂(氟哌合剂) 、氟哌啶-芬太尼合剂及异丙嗪-哌替啶合剂等,虽然取得一定效果,但仍有副作用且遗忘作用差.咪唑安定是一种新型苯二氮卓类镇静药物,起效快、耐受性好、无蓄积作用,尤其催眠、抗焦虑作用强有可靠的顺行性遗忘作用1 .与其他催眠镇静及麻醉性镇痛药具有协同效应,其中咪唑安定与阿片类药物可能通过耦联的第三信使(G 蛋白)在两种受体之间相互作用,使两者用药减少 75%2 .我们采用咪唑安定分别与芬太尼、哌替啶及氟哌合剂配伍,辅助用于硬膜外麻醉,与常用的氟哌合剂比较,探讨其镇
12、静、镇痛及预防术中不良反应的效果. 1 对象和方法 1.1 对象 选择行胆囊、胃和肾切除等中上腹部手术患者 80(男38,女 42)例,ASA IIIII 级,年龄 2568 岁,根据术中辅助用药不同随机分为 4 组(每组 20 例)氟哌合剂组(DP):氟哌啶 5mg+哌替啶100mg 为 1U;咪芬合剂组(MF):咪唑安定 4mg+芬太尼 0.1mg 为 1U;咪哌合剂组(MP):咪唑安定 4mg+哌替啶 100mg 为 1U;咪氟哌组(MDP):咪唑安定 4mg+氟哌合剂 1U.辅助用药量为 1/43/4U,以患者镇静程度达到 Ramsay4 级为标准3 .各组患者年龄、体质量、手术时间和
13、手术种类无差异. 1.2 方法 1.2.1 麻醉 全部患者术前 30min 肌注.0.10.2g 鲁米那.常规经T89 或 T910 椎间隙行硬膜外穿刺置管,注入 20g L-1 利多卡因 5mL为试验剂量,5min 后无腰麻症追加 710mL,510min 后测阻滞平面满足手术要求,静脉分次给予辅助药物 1/43/4U,术中以 20g L-1 利多卡因或 7.5g L-1 布比卡因维持硬膜外阻滞.于给药前开始面罩吸氧(35L min-1 ) ,维持至术终.术中改全麻者不计入本研究. 1.2.2 观察指标 术前访视患者时了解患者对术中镇静的要求:按无知晓、朦胧、清醒或无所谓选择.观察辅助用药对
14、循环呼吸的影响.记录给药时及 10min 内最低的收缩血压(SBP) 、舒张血压(DBP) 、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SpO2 ).术中连续监测患者镇静程度,参照 Ramsay 镇静分级标准3 :I 级,患者烦躁不安;II 级,安静合作,定向准确;III 级,仅对指令有反应;IV 级,入睡,轻叩眉间反应敏捷;V级,入睡,扣眉间反应迟钝;VI 级,入睡,对刺激无反应(Ramsay1974).并于给药后 30 和 60min 向患者了解职业、家庭等一般情况并记录.观察并记录术中发生的牵拉反应、恶心、躁动及舌后坠等不良反应及发生时间.术后随访患者对术中不良反应及交谈内容的回忆并请患者按优、良、
15、中、差对麻醉效果做出评价. 统计学处理:数据以 x s 和例数表示,应用方差分析、秩和检验做组间比较,对顺行性遗忘比例和患者评价优秀率进行相关性分析. 2 结果 2.1 术前镇静要求 术前访视 80 位患者有 69%对镇静有明确要求,其中 22%要求术中完全不知晓,46%希望意识朦胧,有 22%患者表示无所谓,仅 9%的患者要求术中保持清醒. 2.2 术中生命体征的变化 4 组药物均可使患者血压下降10%20%,心率下降 5%15%,SpO2 下降小于 5%,各组组间比较无显著差异(Tab1). 表 1 辅助用药对相关生命体征的影响 略 2.3 术中镇静程度 4 组药物使患者达到及维持 Ram
16、say4 级以上镇静的时间不同(Tab2) ,伍用咪唑安定的 MF,MP 及 MDP 组起效速度显著快于 DP 组,其中 MP 和 MF 组亦明显快于 MDD 组(P0.05);而 MDD 组达到 4 级以上镇静程度的时间明显长于其他 3 组(P0.01) ,按时间排列为 MDPMPDPMF 组,其中 MF 组与 MP 组比较亦有统计学差异(P0.05). 2.4 术中不良反应顺行性遗忘及对麻醉效果评价 伍用咪唑安定的3 组发生顺行性遗忘比例明显高于 DP 组,同时患者的优秀评价率也高(P0.05) ,两者之间高度正相关(r=0.9889,P0.05).各组牵拉反应发生率无显著差别,但 MP
17、组有 3 例发生恶心,2 例躁动,而且与MDP 组的舌后坠发生率明显高于 MF 及 DP 组(P0.05,Tab3). 表 2 4 组药物的用量及其镇静作用比较 略 表 3 4 组患者术中不良反应、遗忘的发生率及患者的评价 略 3 讨论 随着生活水平的改善,人们对麻醉质量的要求日趋提高.重视患者的要求和感受已成为麻醉医师工作中不容忽视的部分.术中疼痛、恶心及紧张,不仅引起患者生理上的不良反应,还会造成暂时或永久的心理伤害,术前调查证实近 70%的患者有明确的镇静要求.咪唑安定单次静脉注射后分布半衰期是安定的 1/2;消除半衰期仅为安定的 1/10.血浆浓度达到75100g L-1 即产生抗焦虑
18、和镇静作用,并会出现顺行性记忆缺失.且有报道证实此剂量无明显呼吸循环抑制1 ,本研究结果表明,伍用 0.020.04ng kg-1 咪唑安定的 3 组患者入睡的时间明显短于氟哌合剂组,且 80%95%发生了顺行性遗忘,相对患者评价的优秀率也较高.4组药物对血压、心率和脉搏氧的影响无显著差异. 目前咪唑安定除作为术前用药、ICU 患者的镇静外4,5 ,主要用于全麻诱导和维持,已证实通过与硫喷妥钠、异丙酚、氯胺酮及阿片类药物的协同作用,达到增效、减小毒性、降低费用和利于恢复的目的2,6 .咪唑安定和布比卡因联合用于硬膜外腔术后镇痛,尚可提高镇痛、镇静效果7 .另外咪唑安定可抗惊厥和增大利多卡因、布
19、比卡因等常用局麻药的 LD50 ,从而具有预防局麻药中毒的作用8 ,因此适宜作为局部和区域阻滞的辅助用药,这方面虽偶有报道9-13 ,但尚无与其他药配伍的有关作用时间、强度及副作用方面的系统观察.本研究通过 80 例临床观察证实,咪芬合剂的镇静深度(Ramsay45 级) 、时间(约 60min)与氟哌合剂相似,且舌后坠等副作用发生率低,可认为是12h 手术辅助用药的最佳选择.本研究采用的咪芬合剂容积为 6mL,便于配伍和给药,对体质量在 4070kg 之间的患者推荐剂量为 24mL.体质量较大者,或无术前用药者可增加用药 12mL.咪唑安定与氟哌合剂联合使用时,患者镇静深度(Ramsay46
20、 级)和镇静时间(约 120min)明显加深延长,在吸氧、监测呼吸功能的前提下适用于镇静需求高,手术时间长(2h)的手术;而咪哌合剂使用时副作用发生率较高,不推荐使用. 需要注意咪唑安定镇静作用强且与多种药物有协同作用,术前应充分了解患者的服药史,术中严密观察患者,及时处理不良反应.老年人、肝肾功能障碍者建议减少用量1 . 参考文献: 1Liang R,Huang B.Anaesthetic application of midazolam J.Guangxi Yixue(Guangxi Med J) ,1999;21(2):257-259. 2Vinik HR.Intravenous ana
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