1、第3章 核医学总论,第一节 临床核医学的定义与内容,一 定义核医学（nuclear medicine）包括基础核医学和临床核医学，二者间存在着相辅相成的密切关系。临床核医学则是放射性核素在医学上应用的一门学科。其内容包括放射性核素显像、放射性核素功能测定、体外免疫检测、放射性核素治疗、疾病的病因、和治疗药物的研究，目前在临床已经发展成为一门必不可少的综合性新兴学科,。,二 内容核医学在疾病的诊断、治疗及研究中，根据是否将放射性核素引如体内，分为体外(in vitro)方法和体内(in vivo)方法。在诊断上，体内方法根据检查结果是否成像又分为显像检查法和非显像检查法。,（一）诊断核医学,1.
2、放射性核素显像 放射性核素在机体组织器官或病变组织发出的核射线，通过放射性核素的示踪方法(radionuclide trace methods)，在体外用显像仪器SPECT或PET仪探测并记录放射性核素在特定的器官或病变组织中的分布状况,存在的差别而形成图像。 反映组织器官或病变组织的位置、形态、大小、血流灌注、代谢功能。因代谢功能的变化必然早于结构的改变，因此，放射性核素显像能早期发现疾病。放射性核素显像是以功能影象为主。,2.放射性核素功能测定 用放射性核素标记代谢物引入体内，从体外用放射性核素 探测仪，探测放射性代谢物在被组织器官中的摄取、聚集与排出情况，动态观察代谢物的整个过程，从而判
3、断该脏器的功能。常用于肾功能测定、甲状腺功能测定、心功能测定等。,3.体外免疫测定 利用免疫反应的特异性和射线或发光探测的灵敏来测定体内超微量物质的一种方法。特点：灵敏度高、特异性强、精密度高、应用广泛。可以检测300多种超微量生物活性物质。,（二）放射性核素治疗 利用放射性核素发射的-、射线或低能射线等，通过辐射的生物学效应造成细胞代谢、功能及结构紊乱，最终导致细胞肿胀、变性直至死亡，从而达到抑制或破坏病变组织的目的。可分为普通治疗、介入治疗、靶向治疗、中子俘获治疗、源服帖治疗。,（三）疾病的病因和治疗药物的研究 1、 通过多巴胺D2受体显像，发现帕金森病是灰质纹状体多巴胺能神经元及同路变性
4、，纹状体多巴胺受体结合显像剂增加，但多巴胺递质减少。2、精神分裂症患者多巴胺D2受体显像提示基底神经节多巴胺D2受体密度增加等。3、精神病患者氯丙嗪治疗前后做受体显像，根据多巴胺D2受体数目减少的量，作为控制氯丙嗪药量的依据等。,第二节 临床核医学开展的必要条件,一 、放射性药物（一）定义 凡是符合医用要求的放射性核素或放射性核素标记的化合物，并且能引入体内进行诊断、治疗的制剂称为放射性药物（radiopharmaceutical)。必须符合国家制定的标准，安全、有效、性能稳定。临床上主要是利用放射性核素的示踪原理及射线照射病变产生生物学效应，而不是利用药物本身的药物效应。,（二）放射性药物的
5、分类1、诊断用放射性药物 99Mo-99mTc发生器(99Mo-99mTc generator)： 有两种，分别是裂变型发生器；凝胶型发生器。, 回旋加速器(cyclotron) ：是指带电粒子、中子或带电质子在加速器中通过改变磁场加速粒子，使粒子得到高能量后轰击靶物质，使靶物质产生需要的放射性同位素。小型回旋加速器生产的11C，13N，15O和18F等正电子核素标记合成适宜正电子示踪剂，进行PET显像。, 其他放射性核素：131I、131I-OIH（邻碘马尿酸）、123I-QNB（奎丁环基苯甲酸）等。 放射性核标记化合物：如：放射性核素标记不同的化合物可对不同的器官进行显像。如：99mTc-
6、MIBI可行心肌灌注显像；99mTc-ECD可行局部脑血流断层显像等。,2、治疗用放射性药物-射线发射体：该射线电离和穿透力适中，临床应用安全范围较大。临床常用的-射线发射体有131I、32P、89Sr和90Sr-90Y敷贴器等。射线发射体：125I粒子。是目前最常用的射线发射体。物理半衰期59.6天，产生35. 5keV的射线和27.431.5keV的X射线。杀伤半径小于1cm，易于防护。射线发射体：把稳定性核素硼引入到肿瘤组织内，利用中子照射硼，产生核反应，发射射线。,二、 放射性试剂定义：凡不引入体内而用于体外放射分析的放射性核素及其放射性标记化合物称为放射性试剂(radioactive
7、 reagent)。,三、 核仪器（一）定义：在诊疗及科研工作中，凡能用来探测和记录射线种类、活度、能量的装置统称为核仪器(nuclear instrument)。,（二）照相机(gamma camera)：由探头、电子线路及显示器三部分组成。工作原理为闪烁探测法，所得图像为二维图像。可行动、静态和全身显像。,（三）单光子发射计算机断层照相机（singli photon emission computed tomography,SPECT）可行动态、静态、断层和全身显像。探测原理是闪烁探测法。有单探头、双探头、及三探头。随着科技的发展，又在SPECT的基础上加入CT显像装置，叫SPECT/CT
8、。CT的加入，使核医学显像的部位更加明确，诊断的准确率更高。,（四） 正电子发射计算机断层照相机（positron emission computed tomography,PET） PET是一种探测体内11C，13N，15O、18F等正电子核素的仪器，注入人体的正电子核素标记物随血液循环分布于组织或器官。PET可探测体内正电子发射体湮灭辐射时同时产生的方向相反的光子而行成影像。其探测原理是闪烁探测法。,（五）功能测定类1.甲状腺功能测定仪 甲状腺功能测定仪由探头和定标器组成，用闪烁探头在同一被测定的甲状腺位置上进行不同时间测定，通过定标器记录cpm数，（脉冲数/每分钟），形成时间放射性曲线，
9、用以分析、判断甲状腺的功能。,2.肾图仪 用以测定人体肾脏功能，测量探头2个，分左肾和右肾，探测原理为闪烁探测法。显示左肾、右肾曲线，还可以显示双肾肾图曲线。可进行肾有效血浆流量（ERPF）的测定及总肾和分肾肾小球滤过率，还可以做速尿肾图。,（六）免疫检测仪器1.免疫计数器,2.液体闪烁计数器,3.全自动电化学发光仪,4.全自动化学发光仪,5.时间分辨荧光分析仪（七）计量检测仪器 1.放射性活度计 2.辐射性检测仪 3.计量检测仪（八）其他仪器1.低温离心机 2.双光子骨密度仪 3.恒温箱、冰箱 4.恒温水欲箱 5.加样器,（九）核仪器的基本结构与工作原理1.基本结构 探测基本原理可分为闪烁探
10、测法和气体探测法。2. 闪烁探测器(gamma scintillation detector)的工作原理 : 射线准直器晶体产生荧光光子光电倍增管产生光电子，形成脉冲讯号经前置放大器放大单道脉冲幅度分析器，并进行甑别、定标，经计算机处理还原成图像或数据。,3.气体探测器(gas detector)的工作原理 放射性气体进入计数管形成脉冲电压，经放大、甑别，获得数据。,4.液体闪烁计数器(liquid scintillation detector) 测量样品在闪烁体内，发射出低能射线先使溶剂分子激发，退激、放出能量,直到把能量传给第一闪烁体PPO。 第一闪烁体PPO激发、退激，又把能量传给第二闪
11、烁体POPOP，第二闪烁体产生的光谱与光电倍增管的吸收光谱匹配，则产生大量的光电子，形成脉冲电压，经过甄别、放大，获得数据。,四.放射性工作场所无论是新建、扩建、改建的工作场所都必须按照国家的相关法规进行选址、设计与施工，并通过相关部门的审批。遵守国家的一系列放射性法规和各项安全操作规程，认真接受上级主管部门的管理与监督，达到放射实践的正当化、放射防护的最优化，以及个人剂量限值化的原则。,第三节 临床核医学诊断原理,放射性核素显像1.细胞选择性摄取原理 细胞能摄取血液中的物质完成代谢功能，不同的细胞代谢不同的物质，把细胞特定的代谢物质标记上放射性核素或用放射性核素代替代谢物质，代谢物质被细胞摄
12、取而显像。例如甲状腺上皮细胞摄取碘131I-合成甲状腺激素，肾上腺皮质细胞摄取131I-胆固醇进行代谢，利用131I放出的射线进行甲状腺显像和肾上腺皮质显像，心肌细胞能摄取锝99mTc -甲氧基异丁基异腈，脑细胞能摄取锝99mTc-双半胱乙酯，利用二者放出的射线进行心肌显像和脑灌注显像。,2.化学吸附原理 骨组织由无机物和有机物组成，骨的无机物主要成分是含磷和钙的羟基磷灰石晶体，它形成针状晶体，嵌在基质的胶原纤维中。羟基磷灰石晶体类似一个离子交换层析柱,能与体液中可交换的离子或化合物进行离子交换或化学吸附。99mTc-MDP注射后,通过化学吸附方式与羟基磷灰石晶体表面结合,结合的99mTc-M
13、DP放出Y射线可以进行全身骨显像。,3.细胞摄取及分泌原理 131I-OIH被肾小管上皮细胞摄取后并分泌到肾小管腔内，经尿液冲刷而使肾脏及尿路显影，99mTc-EHIDA（依替菲宁）或99mTc-RB（玫瑰红）静脉注射后被肝多角细胞摄取，又分泌到胆道系统，随胆汁而排入空肠，故可使肝脏、胆道和肠腔显影。,4.暂时性血管栓塞原理 肺泡毛细血管的直径 79m,静脉注射1060m的放射性 颗粒随血液进入肺血管，最后将暂时栓塞在毛细血管床内，用Y照相机或扫描机可以获得肺毛细血管床影象，用于诊断与肺血流灌注有关的各种疾病。,5.特异性结合原理 131I-MIBG（间位碘代苄胍）是肾上腺素能受体的配体，二者
14、的特异性结合，可使富含肾上腺素能受体的嗜铬细胞瘤及其转移灶显像;放射性131I-标记的抗甲胎蛋白（AFP）抗体可与肝癌细胞结合显像;131I或99mTc标记的癌胚抗原（CEA）可特异的与结肠癌细胞结合显像等。,6.液体分布原理 99mTc-RBC可显示体内含血丰富的组织器官，如心脏、大血管、肝、脾、胎盘、肿瘤、出血部位等。皮下或组织间隙注入99mTc-硫胶体，随着淋巴液的流动使淋巴结显像。,7.亲和性原理 67Ga、99mTc-GH（葡庚葡酸盐）、99mTc-Glu（葡萄糖酸盐）、99mTc-MIBI等在肿瘤组织的分布高于其他组织而使肿瘤显像。,8.代谢显像原理 18F-脱氧葡萄糖（FDG）与
15、普通的葡萄糖一样，能够被脑细胞、心肌细胞、恶性肿瘤细胞等代谢而显像。,9.空间分布显像原理 反复吸入密闭系统中的133Xe（氙）或81mKr（氪）等放射性气体，可以使肺气道、肺泡显像。从而了解肺的容积、肺的排泄功能，在囊腔中注入放射性液体显像，可以了解囊腔的大小。,二、功能测定的基本原理,1.甲状腺吸碘功能测定的原理 131I是碘离子的同位素，化学性质相同，能够被甲状腺摄取、合成甲状腺激素，摄取131I的量及速度与甲状腺的功能密切相关，测定甲状腺摄取131I的量及速度就可以反映甲状腺功能状况。2.肾脏功能测定的原理 静脉注射显像剂后，经过肾小球滤过或肾小管分泌到肾小管内，显像剂不被肾小管上皮细
16、胞重吸收，随尿液排入膀胱。动态记录显像剂在肾脏、输尿管、膀胱的整个过程，就可以反映双肾的功能状况。,三、体外分析法的基本原理,1.放射免疫分析法（RIA）的基本原理 原理是竞争性抗原、抗体结合反应。首先用一系列已知含量的未标记抗原做一条结合率-含量标准曲线，通过标准曲线，结合率对应的含量就是未知抗原的量。2.免疫放射分析（IRMA）的基本原理 是非竞争性免疫结合反应，待测抗原与过量的标记抗体结合，形成标记抗体抗原复合物，待测抗原的浓度与抗体抗原复合物的量呈正相关。3.放射受体分析（RRA）的基本原理 是标记配体与相应的受体特异性结合反应。4.非放射性标记免疫分析的基本原理 其原理仍然是抗原、抗
17、体结合反应。其标记物用非放射性物质，各种方法所用标记物不同。,四、放射性核素治疗的原理（一）概况 （二）治疗常用的放射性药物,（三）放射性药物治疗原理引入体内并浓集在病变部位的放射性药物或用于体外敷帖治疗的放射性核素，在核衰变过程中发射的-、a、低能射线，使受照射的组织直接或间接电离、激发产生辐射生物学效应。最终导致细胞肿胀、变性、分裂障碍直至死亡，从而达到抑制或破坏病变组织的目的。,第四节 临床核医学在诊治上的主要特点,一.显像的主要特点1.诊断方法简便易行、安全、无损伤、不痛苦2.能反映组织器官整体或局部的形态3.能反映组织器官的功能4.能反映组织器官的代谢5.能对肿瘤定性或病理性诊断6.
18、可以了解受体的分布部位、数量和功能7.能提供动态的诊断数据8.早期诊断疾病9.能从基因水平研究疾病的变化,二. 体外分析技术的主要特点灵敏度高，可测水平10-1810-9g，一般化学分析法检出极限仅为10-610-3g。精密度高，准确度高、可靠性强。,三. 功能检查的主要特点甲状腺吸碘功能测定和肾脏功能测定，测量结果代表甲状腺和肾脏的代谢功能，所以能反映细胞的活力。,四. 放射性药物治疗的主要特点1. 放射性核素作用的持久性2. 放射性核素作用的后作用3. 个体差异性显著,思考体:临床核医学的意义是什么？何谓核医学仪器？闪烁探测器的基本结构及工作原理。临床核医学有哪些诊疗原理。临床核医学在诊治
19、上的特点是什么？,第五章内分泌系统,刘枫 广州医学院附属肿瘤医院核医学科信箱liufeng-,掌握：1.甲状腺摄131I功能试验原理、结果判断和临床评价。.甲状腺激素抑制试验的原理、结果判断和临床评价。3.掌握甲状腺显像的适应证、图像分析和临床应用评价。熟悉：甲状腺显像的原理、方法。了解：甲状旁腺显像、肾上腺显像的原理、方法、图像分析和临床意义。,内分泌系统的核医学检查方法包括体液中各种激素的测定及内分泌器官功能的测定和显像，在内分泌学基础研究和内分泌疾病诊断中具有十分重要的地位。,第一节 甲状腺静态显 Thyroid Imaging,病历5-1 患者女性，38岁，全身乏力，多汗2个月，患者两
20、个月前无明显诱因，出现全身乏力，多汗及双下肢无力，加重两周。自觉眼球胀困。查体：双侧甲状腺明显肿大。实验检查游离T36.1pg/ml，游离T45.3ng/ml，TSH0.005IU/ml。问题：1.首先考虑何种疾病？2.临床诊断及分析。,一.原理正常甲状腺组织具有选择性摄取，浓聚碘的能力，因此，将放射性碘引入体内后，能迅速被甲状腺组织摄取，参与激素的合成过程，应用显像仪器在体外进行显像，可显示甲状腺的位置、大小、形态、功能以及放射性分布情况,口服131I后24小时后，用于正常甲状腺显像,和有功能甲状腺显像。99mTc与131I属同组元素也可被甲状腺组织摄取浓聚，但不能有机化，不参与合成甲状腺激
21、素。所以99m锝也可以用于甲状腺显像。但拟探测其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时宜用131I。,（二）方法：,1. 颈部甲状腺显像99mTc-高锝酸盐（ 99mTc-Pertechnetate）常规显像剂量为74-111MBq（23mCi)SPECT显像。2. 异位甲状腺显像 口服131I1.853.7MBq(50100uCi)24小时后行拟检查部位显像。3. 甲状腺癌转移灶显像口服131I3774MBq(12mCi)24小时后行全身前后位显像。4. 123I显像空腹口服123I 后68小时显像。5. 甲状腺亲肿瘤显像静脉注射99mTc-MIBI或201Tl515分钟后显像。6. 甲状腺激
22、素抑制显像在甲状腺抑制前后显像观察两次显像的结果。,三.正常图形 位于颈前部正中，甲状软骨前下方紧贴喉下部和气管前外侧，吞咽时随喉而上下移动，分为左，右两叶，中间由峡部相连。正常成人甲状腺重量约20-30克，高4-5厘米，宽2-2.5厘米，面积20-25平方厘米。,甲状腺内放射性分布均匀峡部及周边因组织较薄放射性分布较稀疏。,二. 适应证1. 了解甲状腺的位置、形态，大小及功能2. 甲状腺结节的诊断与鉴别诊断3. 异位甲状腺的诊断4. 估计甲状腺的重量,5. 判断颈部肿块与甲状腺的关系6. 寻找甲状腺癌转移灶以助选择治疗方案，评价131I 治疗效果7. 甲状腺术后残余组织极其功能的估计8. 各
23、种甲状腺炎的辅助诊断,（五）禁忌证妊娠、哺乳期妇女，禁用131I行甲状腺显像。但适用99mTc-过锝酸盐无特殊禁忌。,（六）临床应用 （1）异位甲状腺的诊断位置异常甲状腺异位多见于胸骨后，舌根部，舌骨下及喉前。,2. 甲状腺结节功能的判断： 1）热结节 （hot nodule）：结节部位放射性分布高于正常甲状腺组织 2）温结节（warm nodule） ：结节部位放射性分布同于正常甲状腺组织 3）凉结节（cool nodule） ：结节部位放射性分布低于正常甲状腺组织 4）冷结节（cold nodule） ：结节部位放射性分布缺损，明显低于正常甲状腺组织,3.甲状腺结节良恶性的判断“凉”、“冷
24、”结节可见于甲状腺囊肿、钙化纤维化、腺瘤出血、甲状腺癌、慢性淋巴或亚急性甲状腺炎。鉴别“凉”、“冷”结节良恶性的方法（1）甲状腺动脉灌注显像结节部位血供丰富提示恶性病变可能性大（2）亲肿瘤阳性显像:凉、冷结节,在肿瘤阳性显像中表现为放射性浓聚，提示：恶性病变可能性大。常见显像剂99mTc-MIBI或201Tl,热结节鉴别：促甲状腺激素（TSH)兴奋试验显像，判断是否先天性一叶缺如。甲状腺激素抑制试验显像，判断是否功能自主性热结节。,4。甲状腺癌转移灶的诊断 ：组织分化较好的甲状腺癌（如乳头状、滤泡状癌），可行131I全身显像寻找转移灶。如有摄取131I的甲状腺癌转移灶可指导评价131I治疗的效
25、果。,5.功能估计:甲状腺术后残余组织或131I治疗后的甲状腺残体。6.判断颈部肿物与甲状腺的关系。,7。对亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断。,8。甲状腺重量的估算 ： 利用计算机技术可得到面积及两叶的长度，通过下列公式计算出甲状腺重量：M=AHKM为甲状腺重量克（g)A为甲状腺的面积(cm2)H为甲状腺左右两叶的平均长度（cm)K为相关常数,（七）注意事项 长期服用甲状腺激素、碘制剂或用过含碘X线造影剂等，可影响甲状腺对131I的摄取。,病历5-1 患者女性，38岁，全身乏力，多汗2个月，患者两个月前无明显诱因，出现全身乏力，多汗及双下肢无力，加重两周。自觉眼球胀困。查体：双侧甲
26、状腺明显肿大。实验检查游离T36.1pg/ml，游离T45.3ng/ml，TSH0.005IU/ml。问题：1.首先考虑何种疾病？2.临床诊断及分析。,案例5-1（分析讨论）1首先考虑甲状腺功能亢进。2行甲状腺静态显像:甲状腺形态完整,放射性增高。结合血清学指标临床最后诊断:甲状腺机能亢进症。,第二节 甲状腺血流显像,案例5-2 患者，女性，36岁。主述：左侧颈部增大、增粗一个月余。患者无明显诱因左侧颈部增大、增 粗，不对称。无其他不适。超声检查结果：左侧甲状腺肿大，成单个结节。包膜完整。彩色多谱勒血流显示：血流丰富绕结节而行右侧颈部增大、增粗。问题：1.首先考虑何种疾病？2. 临床选择哪些检
27、查？3.临床诊断及分析。,（一）原理弹丸式注射放射性显像剂后，迅速进入甲状腺组织。其在甲状腺的流量和流速反映甲状腺的功能。,（二）方法1。显像剂常用99mTcO4- ，成人剂量370-740MBq体积0.51ml。 2。显像方法仰卧位经静脉弹丸式注入显像剂后，立即以每秒一帧速度连续采集1分钟，为血流相；然后以每分一帧速度连续采集9分钟，为血池相；3小时后进行延迟相采集。,（三）正常图像1）血流相 注入显像剂后812秒见局部大血管显像，颈动脉显影后26秒左右甲状腺开始显像。2）血池相 甲状腺显像。3）延迟相 甲状腺显示同静态显像。,（四）适应症1.观察甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减低时的甲状腺血
28、流灌注。2.了解甲状腺结节血运情况，帮助判断甲状腺结节的性质等。,(五）临床应用1.评价甲状腺功能 甲状腺功能亢进时，甲状腺与颈动脉几乎同时显影；甲状腺功能减退时，颈动脉显影后，不见甲状腺显影或显影不清晰。2.甲状腺结节良恶性的鉴别诊断“冷结节”血流灌注增加，恶性病变可能性大。“热结节”血流灌注增加，可能为功能自主性甲状腺腺瘤。,案例5-2 患者，女性，36岁。主述：左侧颈部增大、增粗一个月余。患者无明显诱因左侧颈部增大、增 粗，不对称。无其他不适。超声检查结果：左侧甲状腺肿大，成单个结节。包膜完整。彩色多谱勒血流显示：血流丰富绕结节而行右侧颈部增大、增粗。问题：1.首先考虑何种疾病？2. 临
29、床选择哪些检查？3.临床诊断及分析。,病案5-2分析讨论1。首先考虑该患者为甲状腺腺瘤。2甲状腺动态显像颈前包块血流灌注增强延迟相如图所示：3.临床诊断为功能自主性甲状腺腺瘤。,（六）注意事项弹丸注射时选择较大的静脉血管，显像剂体积小于1ml。,第三节 甲状腺摄131I功能试验 131I Thyroid Uptake Test,（一）原理：碘是合成甲状腺激素的原料口服 131I后被甲状腺摄取浓聚，摄取的速度和量与甲状腺的功能有关。体外用探测仪可在不同时间测得131I发射的光子，以判断甲状腺的功能。碘口服胃肠道甲状腺过氧化物酶活性碘甲状腺球蛋白的酪氨酸结合三碘，四碘甲状腺原氨酸储存于甲状腺滤泡射
30、线测量,（三）方法1患者准备 1）检查前准备停服含碘食物和药物2）检查当日检查步骤甲状腺吸131I率测定过程：空腹，上午9点开始服药，空腹，11点第一次测定，15点第二次测定，第二天上午9点第三次测定。,2.标准源的制备 取与患者等量的131I溶液74-185MBq（25Ci)加入，直径为2.5cm、高18cm的玻璃管内加水至30ml，放置于石蜡制成的颈模型中，作为标准源。,3检测方法 检查当天口服131I 74-185MBq（25Ci) ，同时取等量的131I作为标准源。于服131I后分别在2小时，4小时，24小时测量甲状腺计数，并在同样条件下测量标准源和室内本底计数。甲状腺摄131I公式如
31、下：根据下列公式计算摄碘率：,3.在普通坐标纸上以时间为横坐标，各时间点的摄131I率为纵坐标，绘制甲状腺摄碘率曲线图。,4测量仪器,（三）正常图形和诊断指标一般2小时摄131I率在10-25%左右。 4小时摄131I率在15-30%左右。 24小时摄131I率在25-50%左右。（四）禁忌证：妊娠期哺乳期妇女禁用,（五）临床应用 1. 甲状腺功能亢进（1）最高摄131I率大于本地区正常值上限。（2）摄131I率曲线高峰前移。（3）2小时与24小时摄131I率之比大于80%。,凡符合（1），（2）两项或（1），（3）两项指标者，可诊断为甲亢。但摄131I率的幅度与病情严重程度无关。也不能用摄1
32、31I率来判断病情的缓解或痊愈。,2.甲亢患者131I治疗前准备，依据甲状腺摄131I 情况计算摄取131I的量。3. 甲状腺功能减低症：各次摄131I率均低于正常值下限。4. 单纯性甲状腺肿 ：吸131I率增高，但无高峰前移5. 亚急性甲状腺炎：摄131I率明显减低，血清甲状腺激素测定值明显增高。出现两分离现象。,（六）注意事项1.严格控制含碘的药物食物对摄131I率功能测定的影响。2. 建立自己的正常人参考值。3. 可采用两个时间点进行测定，但应包括24小时摄131I率。4. 受检者与标准源的放射性活度应相同。5. 短期重复测定时，先测定甲状腺部位131I残留本底，作为计算时本底。,第四节
33、 甲状腺激素抑制试验Thyroid Hormone Suppression Test,案例5-3患者，男性，30岁，农民。主诉：颈部肿大 三年余。 患者三年前无明显诱因出现颈部进行性肿大，近期呼吸、吞咽困难就诊。体查颈部弥漫性肿大。问题：1.临床选择哪些检查？ 2.临床诊断及分析。,（一）原理下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素（TRH) 垂体前叶分泌促甲状腺激素（TSH) 甲状腺合成甲状腺素（T4，T3） 释放进入血液中，促进机体生长发育 给予外源性甲状腺激素 垂体 TSH下降 甲状腺吸碘率下降。,（二）方法1.患者准备 与摄131I率相同在第一次检查后的两到四周行甲状腺激素抑制实验。2.方法 第
34、一次常规摄131I率测定后，口服甲状腺片（T4），60mg,每天三次，14天后，或口服(T3)20g, ,每天四次， 7天后,再做第二次摄131I率测定;计算抑制率：,（三）正常值及判断指标1. 抑制率大于50%为正常。2. 抑制率25%50%之间为部分抑制。3. 抑制率小于25%为不抑制。,（四）适应证1. 甲亢的辅助诊断。2. 甲亢与缺碘性甲状腺肿大的鉴别诊断。3. 内分泌突眼与眼眶肿瘤所致的突眼的鉴别诊断。4. 甲状腺轴反馈调节功能的研究。（五）禁忌证 妊娠期、哺乳期的妇女禁用,（六）临床应用1. 正常值与判断标准：正常抑制率大于50%。不受抑制或抑制率小于25%为甲亢。绝大多数甲亢患者
35、表现为不受抑制。2. 鉴别内分泌突眼与眼眶肿瘤所致的突眼，分泌突眼抑制率小于50%。,案例5-3患者，男性，30岁，农民。主诉：颈部肿大 三年余。 患者三年前无明显诱因出现颈部进行性肿大，近期呼吸、吞咽困难就诊。体查颈部弥漫性肿大。问题：1.临床选择哪些检查？ 2.临床诊断及分析。,病案5-3分析讨论1. 甲状腺静态显像提示甲状腺弥漫性增大。2.摄131I率高于正常范围。3. 甲状腺激素抑制率68%排除甲亢。结论拟诊：地方性甲状腺肿大（七） 注意事项1. 心脏病患者禁用。2. 计算扣除本底时以甲状腺残留本底为准。,第五节 TSH兴奋实验,TSH Stimulating Test案例5-4 患儿
36、男12岁生长发育迟缓，身材矮小，不回说话。曾行甲状腺激素血清学检测具体参数不详，诊断为甲状腺功能低下，服用甲状腺素片两个月后无明显疗效进一步来院诊治。问题1. 首先考虑何种疾病？2. 临床选择哪些检查？3. 临床诊断及分析,（一）原理给予外源性TSH后，刺激甲状腺吸碘率增高。原发性与继发性甲低的鉴别,（三）方法1. 患者准备同甲状腺吸131碘率实验。2. 常规甲状腺吸碘率第一次测定后，注射TSH 10IU，每日三次，共三日。末次注射24小时重复第二次甲状腺吸碘率测定。,（三）正常值兴奋值：第二次24小时甲状腺吸131I率 第一次24小时甲状腺吸131I率正常兴奋值11%,（四）适应症1. 鉴别
37、原发性或是继发性甲低。2. 功能自主性甲状腺瘤与先天性甲状腺一叶缺如的鉴别诊断。3. 脑垂体-甲状腺轴功能的评价。（五）禁忌症1. 妊娠期、哺乳期妇女。2. 有过敏性病使者。,（六）临床应用 1. 主要用于鉴别原发性和继发性甲减。原发性甲减TSH兴奋试验兴奋值低下。继发性甲减TSH兴奋试验值明显增高。2. 判断甲状腺储备功能，有利于甲低患者指导用药。TSH兴奋试验值低下时，说明甲状腺储备能力低下必须用甲状腺激素治疗。3. 用于诊断和鉴别诊断功能自主性甲状腺结节。甲状腺显像为孤立的热结节，行TSH兴奋试验后结节周围组织显影，提示为功能自主性热结节。否则为甲状腺一叶缺如。,案例5-4 患儿男12岁
38、生长发育迟缓，身材矮小，不回说话。曾行甲状腺激素血清学检测具体参数不详，诊断为甲状腺功能低下，服用甲状腺素片两个月后无明显疗效进一步来院诊治。问题1. 首先考虑何种疾病？2. 临床选择哪些检查？3. 临床诊断及分析,案例5-4分析讨论1. 首先考虑甲状腺功能低下。2. 进行TSH兴奋试验兴奋值52%。3. 初步诊断为继发性甲状腺功能减低。（七）注意事项1. 患有心脏病的患者慎用。2. 行第二次吸碘率测定时，本底以甲状腺残留本底计算。3. 肌肉注射TSH后在科室观察2小时。,第六节 TRH兴奋试验,TRH Stimulating Test案例5-4 患儿男12岁生长发育迟缓，身材矮小，不回说话。
39、曾行甲状腺激素血清学检测具体参数不详，诊断为甲状腺功能低下，服用甲状腺素片两个月后无明显疗效进一步来院诊治。问题1. 首先考虑何种疾病？2. 临床选择哪些检查？3. 临床诊断及分析。,（一）原理 注射一定量的TRH后，动态观察血清TSH浓度的变化，即可了解垂体和甲状腺的功能，可用来鉴别甲状腺功能异常的病变部位。,（二）方法1. 静脉给药法 受试者空腹休息30分钟TRH制剂300g用2ml生理盐水稀释后缓慢注射，并于注射前及注射后15、30、60及120分钟分别取静脉血1ml测定血清TSH浓度，以时间为横坐标TSH浓度为纵坐标绘制TSH反应曲线。2. 静脉给药两次采血法 于注射TRH前和注射后1
40、5或30分钟两次采血，测定其TSH浓度。3. 喷鼻给药两次采血法,（三）正常值1. 正常范围：注射TRH后，TSH高峰出现在20-30分钟，14小时内逐渐下降。30分钟男性值3.515.5IU； 女性值6.520.5IU；60分钟男性值2.011.5IU； 女性值4.05.5IU；,异常反应曲线1）过度反应：见于原发性甲减。2）低反应无反应：见于甲亢、垂体性甲减。 3）延迟反应：见于下丘脑性甲减。2. T3、T4增高的患者TRH兴奋试验成强反应时可排除甲亢。3. 原发性甲减，注射TRH后，TSH升高更为明显。4. 垂体性甲减，注射TRH后，TSH不会增加。5. 下丘脑性甲减高峰延迟。,（四）适
41、应症1. 甲状腺功能减退的诊断和鉴别诊断。2. 甲状腺功能亢进的辅助诊断。3. 内分泌突眼与眼眶肿瘤突眼的鉴别诊断。4. 评价下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节功能。（五）禁忌证 无明确禁忌证,（六）临床应用主要用于甲减病变部位的分析。,案例5-4 患儿男12岁生长发育迟缓，身材矮小，不回说话。曾行甲状腺激素血清学检测具体参数不详，诊断为甲状腺功能低下，服用甲状腺素片两个月后无明显疗效进一步来院诊治。问题1. 首先考虑何种疾病？2. 临床选择哪些检查？3. 临床诊断及分析。,案例5-5分析讨论相关检查TRH兴奋试验62%；胰岛素低血糖兴奋试验反应减低。精氨酸兴奋试验反应低下。表明生长激素分泌水平低下
42、。头颅CT发现垂体占位性病变结合病史及相关检查，诊断为继发性甲减（垂体性病变引起）。,第七节 过氯酸盐释放试验 Perchlorate Discharge Test（一）原理过氯酸盐具有卤族元素的作用，阻止甲状腺自血中摄取无机碘离子，和促进进入甲状腺但还未有机化的无机碘离子从甲状腺中释出的作用。,（二）方法检查当天口服131I 74-185MBq，于服131I后2小时测定甲状腺吸碘率，然后口服过氯酸盐400-800毫克，2小时后再测甲状腺摄碘率。（三）判断指标释放率10%为正常；释放率10% 50%提示碘有机化轻度障碍；释放率50%提示碘有机化重度障碍。,（四）适应症1.家族性甲状腺过氧化物酶
43、系统缺陷或酪氨酸碘化障碍的诊断。2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎的辅助诊断。3.甲状腺功能减退的鉴别诊断。4.甲状腺碘代谢障碍的各种甲状腺疾病。,（五）临床应用1.正常值及判断标准正常情况下，释放率小于10%。2.碘有机化的先天性甲减，释放率大于10%提示有部分碘有机化障碍，释放率大于50%为明显障碍。3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎，克汀病，家族性甲状腺碘有机合成障碍疾病等患者，其释放率增高。,注意事项1.检查前严格控制含碘食物和药物的影响2.建立自己的正常参考值3.其他同吸131I测定。,第八节甲状旁腺显像 Parathyroid Imaging,病例5-7患者张某，男，38岁。因全身关节痛十余年来院
44、就诊。曾诊断为“类风湿性关节炎、风湿性关节炎”，两年前患者脊柱已变形，无法平卧，长期卧床。查体：血压100/70 mmHg,心率78次/分，律齐。神志清晰，面色痛苦，颈部平软，心肺正常，腹部无异常，双下肢无明显浮肿。入院后实验室检查示：三大常规（），颈部、腹部B超无阳性发现。问题：1.如何诊断？ 2.应做那些实验室及影像学检查？ 3.明确诊断，给出处理意见。,正常甲状旁腺分为四叶，上下各一对，分别贴附于左，右甲状腺背侧上下极的后缘。每个腺体长约6毫米，宽约3-4毫米，厚约0.2-2毫米。甲状旁腺由主细胞，嗜酸细胞和透明细胞组成。主细胞合成甲状旁腺激（PTH)调节钙磷代谢，维持血钙平衡。,一.原
45、理201Tl或99mTc-MIBI都能聚集于功能亢进的甲状旁腺组织及正常甲状腺组织，99mTcO4-只能被甲状腺组织摄取，应用计算机图像处理的减影技术，将201Tl或99mTc-MIBI的影像扣除99mTcO4-影像，获得的扣除影像既为甲状旁腺。,99mTc-MIBI能聚集于功能亢进的甲状旁腺组织及正常甲状腺组织，但从正常甲状腺组织的清除要快于功能亢进的甲状旁腺。对比早期和延迟影像，延迟影像可反映功能亢进的甲状旁腺组织。,（二）显像剂1. 201Tl 成人用量74MBq(2mCi)2.99mTcO4-成人用量185MBq(5mCi)3. 99mTc-MIBI成人用量370MBq (10 mCi
46、),（三）显像方法1. 201Tl/99mTcO4-显像减影法2. 99mTc-MIBI/99mTcO4-显像减影法3. 99mTc-MIBI双时相法,（四）影像分析1.正常影像 一般不能显示。功能亢进时甲状旁腺显影。2.异常影像（1）甲状旁腺功能亢进（2）异位甲状旁腺,（五）临床应用1.甲状旁腺瘤的诊断及定位,2.甲状旁腺功能亢进90%为甲状旁腺良性腺瘤，极少数甲状旁腺增生，继发于慢性肾功能衰竭，软骨症和甲状旁腺癌。3.异位甲状旁腺的诊断。大多位于纵隔。4.甲状旁腺瘤术前了解腺瘤的位置，大小和功能状态。对术后复发或残留病灶进行定位。,病例5-7患者张某，男，38岁。因全身关节痛十余年来院就诊。曾诊断为“类风湿性关节炎、风湿性关节炎”，两年前患者脊柱已变形，无法平卧，长期卧床。查体：血压100/70 mmHg,心率78次/分，律齐。神志清晰，面色痛苦，颈部平软，心肺正常，腹部无异常，双下肢无明显浮肿。入院后实验室检查示：三大常规（），颈部、腹部B超无阳性发现。问题：1.如何诊断？ 2.应做那些实验室及影像学检查？ 3.明确诊断，给出处理意见。,
