1、麻疹疑似病例流行病学个案调查表北京市_区(县)_ 街、镇（乡）_ 村（居委会）区（县）国标编码 _ 街、镇（乡）编码 _ 年度 _ 病例编号 _ 一. 病例调查情况1. 报告日期 _年_月_日 /报告单位 _2. 调查日期 _年_月_日 /3. 病例姓名 _联系人姓名 _4. 性别 1.男 2.女 9.不详 5. 居住地址 _6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详 如果是，来自省 _* 来京日期 _年_月_日 /* 来京时间 1. 三周以内 2. 三周以上 7. 出生日期 _年_月_日 /或年龄 _岁或_月龄 8*. 职业 1.幼托儿童 2.散居儿童 3.学生 4.教师 5.保育员 6.餐饮
2、食品人员 7.商务人员 8.医务人员 9.工人 10.民工 11.农民 12.牧民 13.渔(船)民 14.干部职员 15.离退人员 16.家务及待业 17.其他 18.不详9. 出疹日期 _年_月_日 /出疹后首诊日期 _年_月_日 /就诊医院 _* 出疹部位和顺序 1.头面部 2.颈部 3.躯干 4.四肢 9.不详 * 色素斑 1.是 2.否 9.不详 10. 发热日期 _年_月_日 /11. 咳嗽 1.是 2.否 9.不详 * 柯氏斑 1.是 2.否 9.不详 12. 卡他症状 1.是 2.否 9.不详 13. 结膜炎 1.是 2.否 9.不详 14.*耳后淋巴结肿大 1.是 2.否 9
3、.不详 * 枕后淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详 * 枕下淋巴结肿大 1.是 2.否 9.不详 * 合并症 1.有（名称_）2. 无 9.不详 * 失访 1.是（原因_）2. 否 * 过去 3 周内接触史 1. 与麻疹病人直接接触过； 2. 周围有麻疹病例发生；3. 去过外地 9. 不详15. 死亡 1. 是 2. 否 9.不详 16. 接种过麻疹疫苗 1. 是 2.否 9.不知道 如是,免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其它 接种剂次 1. 1 剂 2. 2 剂 3. 2 剂以上 9.不详 最后 1 剂日期 _年_月_日 /* 如否,未种原因 1. 不知道要接种 2.
4、不知道接种地点 3. 接种费用高 4. 接到通知未去接种5. 其它 9.不详17. 暴发 1. 是 2. 否 9.不详 如是，暴发编码为 18. 采集标本 1. 是 2. 否 尚未接种第二针麻疹疫苗或无免疫史或不详的 2 岁以内的患儿，填写以下项目19母亲分娩时年龄 20母亲免疫史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详 21母亲麻疹患病史 1.有 2.无 3.回忆有 4.不详 22病前 21 天到病前 7 天就医情况1.有 2.无 若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院23病前 2 天到疹后5 天就医情况1.有 2.无 若有，则填写下表：医院名称就诊次数是否住院诊断二. 实验室检测1采集第
5、 1 份血清标本 1. 是 2. 否 实验室级别 1. 省级 2. 区（县）级 3. 其它实验室 采集日期 _年_月_日 /收到标本日期 _年_月_日 /标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详 麻疹 IgM 抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹 IgM 抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 报告结果日期 _年_月_日 /送上级实验室检验 1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室 麻疹 IgM 抗体1.阳性 2.阴性 3.待定 风疹 IgM 抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定 2. 采集第 2 份血清标本 1. 是 2. 否 实验室级别 1.省
6、级 2.区（县）级 3.其它实验室采集日期 _年_月_日 /收到标本日期 _年_月_日 /标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详 麻疹 IgM 抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 风疹 IgM 抗体 1. 阳性 2. 阴性 3.待定 报告结果日期 _年_月_日 /送上级实验室检验 1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其它实验室 麻疹 IgM 抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定 风疹 IgM 抗体 1.阳性 2.阴性 3.待定 3. 采集病毒分离标本 1.是 2.否 实验室级别 1. 省级 2. 国家级 标本类型 1. 血 2. 尿 3.鼻咽拭子 4.其它
7、 采集日期 _年_月_日 /收到标本日期 _年_月_日 /标本状况 1. 合格 2. 不合格 9.不详 病毒分离方法 1. B 95a 2. Vero 细胞 3. 其它 细胞融合病变 1. 阳性 2. 阴性 报告结果日期 _年_月_日 /送上级实验室检验 1. 是 2. 否 如果是，哪级实验室 1.国家级 2.其它实验室 麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 基因型鉴定结果 1. H1 2. A 3.其它 三分类1. 病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 4.临床诊断 9.不详2.如是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系（临床确诊） 3.如是排除病例，依据 1. 风疹
8、 2. 其它 3. 不详 病例调查员_ _ _ 标本采集员_ _ _ 实验室结果报告员_ _ _填表说明1. 报告日期：疾病预防控制机构或街、镇（乡）卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。2. 调查日期：为疾病预防控制机构组织调查的日期。3. 患者如为儿童，同时填写家长姓名。4. 职业：填写序号即可，职业序号详见下表。5. 本表日期均为公历日期。出生日期/年龄、出疹日期、发热日期为必填项，如果不详，则填写估算日期/年龄，其中：出疹日期：是指皮肤开始出现红色斑丘疹的日期。发热日期：指病人体温超过 37时的日期。如未测体温，可以家长判断为主。6. 出疹部位及顺序
9、：例如皮疹顺序是胳膊、背部、颈部，头面部未出疹，则填写 432。7. 如果有咳嗽、卡他性鼻炎、结膜炎等症状，则在相应项目方格中填“1”；无相应症状，则在对应的方格中填“2”；症状不详，则在相应方格中填 “9”。8. 麻疹疫苗接种按实际接受麻疹疫苗接种次数填入方格，如接种次数不详，填“9”。9. 最近一次麻疹接种时间，是指发病前最后一次接种麻疹疫苗的日期。10. 母亲免疫史，若不能提供免疫证据，但回忆确凿，或自诉按照程序全程接种，则填写“回忆有” 。 去过社区卫生服务站、私人诊所、单位医务室等机构，均视为去过医院。11. 医院名称：按照首次就诊的时间顺序，填写医院名称。12. 排除依据排除依据为
10、“风疹”：实验室诊断为“风疹”或与实验室确诊病例有流行病学联系；排除依据为“其他”：实验室诊断为“其他”病原体（非风疹）引起的出疹性疾病，或虽无实验室诊断依据，但流行病学调查能明确找出引起发热出疹性疾病的“其他”原因；排除依据为“不详”：实验室诊断双阴性，与实验室确诊麻疹或风疹病例无流行病学联系，又不能明确原因的其他出疹性疾病。13. 发病日期的判断：发热日期和出疹日期，哪个在前，即为发病日期。按照发病日期进行病例年份的归属，确定潜伏期和传染期。14. 由于“中国免疫规划监测信息管理系统”数据库中的变量较少， “疑似病例个案调查表”中的一些项目（以“*”号标注）应填入“其他变量” ，具体要求为
11、：其他变量 1：填写职业序号，如职业是民工，则填写“11”其他变量 2：填写“来京时间”候选项序号其他变量 3：填写“出疹部位和顺序” 的序号组合其他变量 4：填写“色素斑”候选项序号其他变量 5：填写“柯氏斑”候选项序号其他变量 6：填写淋巴结肿大情况，填写 3 位数字，分别表示耳后、枕后、枕下淋巴结肿大情况，例如耳后肿大，枕后不肿大，枕下不肿大，则填写“122”其他变量 7：填写“合并症”名称，如果没有合并症则空缺该项其他变量 8：填写“失访”候选项序号其他变量 9：填写“过去 3 周内接触史”候选项序号其他变量 10：填写“未种原因”候选项序号日期变量 1：填写“来京日期”以上 11 个项目在调查表中均已标黑，并以“*”标注。
