1、,社区获得性肺炎诊断和治疗指南的解读（2016版）鲍文华,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,一、定义 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括
2、具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,二、发病率和死亡率,欧洲及北美国家：5-11/1000人/年。美国成人住院CAP：2.5/1000人/年日本：15-64岁、65-74岁及75岁分别为3.4、10.7、42.9/1000人/年.中国：5及65岁人群的构成比较高。CAP的病死率随患者年龄增高而升高。目前，我国缺少CAP年发病率 和死亡率的数据。,社区获得性肺炎的发生率仍在持续升高,在英国的一项1998-2014年的纳入195,489例患者，407,774次就诊记录的IORD研究数据库的回顾性分析显示：,Quan TP, et al. Thorax 2016;0:18. d
3、oi:10.1136/thoraxjnl-2015-207688,英国Oxfordshire地区成人的CAP的发生率在1998-2008的10年期间，年均增长率为4.2%，而在2009-2014年间，年均增长率激增为8.8%1,中重度社区获得性肺炎的预后差,Kolditz M, et al. Eur Respir J 2016; In press | DOI: 10.1183/13993003.00113-2016Tashiro et al. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:39Egger et al. BMC Medical Informatics and
4、Decision Making (2016) 16:34Tao Li, et al. Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972,上述三项地区性研究中的CAP入院患者病死率数据显示，中重度社区获得性肺炎的预后较差,中国：1.1%（样本量：533例患者，30天病死率）4,中国卫生统计年鉴显示，,我国肺炎的死亡率随年龄增长而增高,25-39岁人群的死亡率 1/10万65-69岁人群的死亡率 23.55/10万85岁人群的死亡率 864.17/10万,2012年，我国肺炎的死亡率平均为 17.46/10万,增高23倍,增高864倍,中国成人社区获得性
5、肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.,肺炎是老年人的杀手！,三、CAP病原学特点,CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在明显差异，且随着时间的推移而发生变迁。,中国成人CAP的病原学特征,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.,对于特殊人群（高龄或存在基础疾病患者）：肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更加常见,亚洲CAP患者的主要致病菌分析,Song JH et al.International Journal of Antimicrobial ag
6、ents. 2008;31:107-114,CAP病原体的分布(%),肺炎克雷伯菌,流感嗜血杆菌,铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌,结核分枝杆菌,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,其他致病菌,一项亚洲8个国家14所医院955例成人CAP患者的前瞻性研究,中国成人CAP患者的肺炎链球菌耐药率高,多项病原学研究显示，,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率,肺炎链球菌对阿奇霉素耐药率,88.1%91.3%,肺炎链球菌对口服青霉素耐药率,肺炎链球菌对二代头孢菌素耐药率,63.2%75.4%,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.,2015年CARS
7、S耐药监测数据显示：（其中痰标本占41.4%）,2015年CARSS耐药监测结果显示，在G-菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见细菌，检出率分别达29.9%和19.8%,G-菌N=1705720株,检出率,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,阴沟肠杆菌,国家卫生计生委合理用药专家委员会.全国细菌耐药监测网2015年12月12日,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率最高,CHINET数据显示：在呼吸道为主的菌株标本中,2005年到2014年CHINET数据显示，在呼吸道为主要来源的菌株标本中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产ESBLs的检出率一直维持在比较高的比例。,2005年到20
8、14年CHINET中国细菌耐药监测数据,大肠和肺克的产ESBLs检出率一直居高不下,四、诊断标准,五、诊断思路,第一步：判断CAP诊断是否成立。第二步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险。第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，并进行健康宣教。,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第
9、七部分特殊类型CAP第八部分预防,一、CAP病情严重程度评价,续表,二、住院标准,三、重症CAP的诊断,2006版,次要标准：呼吸频率次分；氧合指数；多叶肺浸润；;意识障碍定向障碍；氮质血症（ ）；白细跑减少（.9）；血小板减少（ 10 109/）；低体温；低血压,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,推测可能的病原体,一、CAP病原学诊断方法选择,1、门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查（B）2
10、、住院CAP患者（包括急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查。,3、CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表。,4.侵入性病原学标本采集技术仅选择性的适用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔积液（2）接受机械通气治疗的患者（3）经验性治疗无效（4）积极抗感染后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 肿瘤、血管炎、间质病等鉴别诊断者（B）,二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预
11、防,在确定CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药敏敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择恰当抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗菌治疗。,推测可能的病原体,续表,对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见。,1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。,及时恰当的经验性抗感染治疗CAP非常重要,权威指南中指出，,及时给与CAP患者经验性抗感染治疗非常重要，延迟治疗可造成多种危害,病死率,住院日,总花费,中国医师协会急诊医师分会.急诊成人社区获得性
12、肺炎诊治专家共识.中国急救医学.2011,31(10):865-966.,权威指南对经验性抗感染治疗的启动时间无明确规定,及时启动是指多少小时之内？,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,39（4）：253-279.,中重度CAP患者的4小时内抗菌治疗明显改善患者预后,Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004;164:637-44,患者百分比（%）,P=0.005,P=0.03,P=0.003,P=0.24,对18209名美国因社区获得性肺炎住院患者的回顾性研究表明，在4小时内接受抗生素治疗的患者，其死亡率与30
13、天再入院率有所下降。,2016年发表在JAMA杂志的论文中不同抗菌治疗启动时间的研究显示，,并非抗菌治疗启动时间越早，CAP患者预后越好,包括8项初始抗菌治疗时间与CAP患者预后研究的Meta分析显示，并非抗菌治疗启动时间越早，CAP患者的预后越好。,Jonathan S. Lee, et al. ,JAMA. 2016;315(6):593-602,2. 对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗。3. 对于需要住院的CAP患者，推荐单用内酰胺类或联合多西环素、米诺还素/大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类（B）。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。
14、,4对于需要入住ICU的无基础病青壮年罹患重症CAP患者，推荐青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药。（B）,二、CAP目标性抗感染治疗,一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,第五部分CAP的辅助治疗,一、氧疗和辅助呼吸,1. 住院CAP患者应及时评价血氧水
15、平，存在低氧血症患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度在90%以上。2. 与高浓度氧疗相比，无创通气能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显改善，降低多器官衰竭和感染性休克发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显（B）。,3. 存在ARDS的CAP 患者气管插管后宜采用小潮气量机械通气（6ml/kg 理想体重）（A）。4. 重症CAP患者如果合并ARDS 且常规机械通气不能改善，可以使用体外膜肺氧合（ECMO）（B）。,ECMO的适应证包括：（1）可逆性的呼吸衰竭伴有严重低氧（氧合指数80mmHg或即使用高水平的PEEP辅助通气6h也不能纠正低氧）；（2）
16、酸中毒严重失代偿（PH值7.15）；（3）过高的平台压（如35-45cmH2O）。,二、糖皮质激素糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7d（C）。糖皮质激素对不合并感染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,一、初始治疗后评价的内容,初始治疗后评价应包括以下5个方面：1、临床表现：（A）。2、生命体征：（A）。3、
17、一般实验室检查：（B）。4、微生物学指标：（B）。5、胸部影像学：（A）。,二、初始治疗有效的定义及处理,初始治疗失败的定义与临床表现,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.,可能由于初始抗菌治疗药物未覆盖病原体，也可能由于耐药菌感染、宿主因素等造成初始治疗失败,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,（一）病毒性肺炎,呼吸道病毒在CAP中起着重
18、要作用，可以是CAP的直接病原体，也可以使患者易于继发肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎；原发性病毒性肺炎或继发/合并细菌感染均不乏重症。我国免疫功能正常成人CAP检测到病毒的比例为15%34.9%，常见病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。,（二）军团菌肺炎,国内资料显示，军团菌肺炎在CAP中所占的比例为5.08%。军团菌肺炎常发展为重症，住院的军团菌感染者近50%需入住ICU，病死率达5%30%。易感人群包括老年、男性及吸烟者、伴有慢性心肺基础疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫抑制、应用肿瘤坏死因子-拮抗剂等。,当成人CAP患者出现伴相对缓脉的发热、急性发
19、作性头痛、非药物引发的意识障碍/嗜睡、非药物引发的腹泻、休克、急性肝肾功能损伤、低钠血症、低磷血症、对内酰胺类抗菌药物无应答时，要考虑到军团菌肺炎的可能。,军团菌肺炎胸部影像相对特异性的表现是磨玻璃影中混杂着边缘相对清晰的实变影。虽然临床症状改善，影像学在短时间内仍有进展（1周内），或肺部浸润影几周甚至几个月后才完全吸收也是军团菌肺炎影像学特点。,治疗,（三）社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎,目前我国大陆CA-MRSA肺炎较少，仅限于儿童及青少年少量病例报道。 CA-MRSA肺炎病情进展迅速，其临床症状包括类流感症状、发热、咳嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹、严重者可出现咯血
20、、意识模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭、休克等重症肺炎表现。也可并发酸中毒、弥散性血管内凝血、深静脉血栓、气胸或脓胸、肺气囊、肺脓肿及急性坏死性肺炎。CA-MRSA肺炎影像学特征为双侧广泛的肺实变及多发空洞。糖肽类或利奈唑胺是治疗首选,老年CAP临床表现可不典型呼吸急处是老年CAP的一个敏感指标强调影像学的重要性,老年肺炎患者易发生意识障碍，临床表现常不典型,不常见症状,常见症状,跌倒,功能状态急性衰竭,食欲下降,尿失禁,瞻妄/急性意识模糊,胸痛,咳嗽,呼吸急促,发热,白细胞增多,与年轻患者相比，老年肺炎患者临床表现不典型，易发生意识障碍,Faverio P, et al. Eur J I
21、ntern Med .2014; 312-9,老年因生理功能变化致易导致吸入性肺炎,老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关,Fung HB, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8(1):47-62.,超过75%老年CAP患者合并基础疾病,*主要包括：慢性支气管炎，COPD，哮喘，支气管扩张,超过75%的老年CAP患者合并基础疾病老年CAP患者常见的合并症：慢性呼吸疾病，慢性肾衰竭、心血管疾病，糖尿病等,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入214
22、9例成人老年(65岁)CAP患者，其中伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,合并基础疾病患者比例(%),589/759,758/941,363/449,有基础疾病或老年CAP的常见病原体,2016年版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南指出：不同诊疗场所，有基础疾病或老年CAP患者的常见病原体不同，,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.,老年CAP革兰氏阴显著高于非老年人群,83,一项回顾性研究对479例CAP住院的患者临床资料, 对照分析老年社区获得性
23、肺炎患者的基础疾病、临床特点、病原学特点、误诊情况及预后。结果显示，老年社区获得性肺炎患者感染以革兰氏阴性菌为主。其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单孢菌、大肠埃希菌及混合感染为常见。,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,研究设计：选择2002年6月至2006年6月住院的CAP患者479例, 符合中华医学会呼吸分会制定的CAP指南的诊断标准。其中男性259例, 女性220例, 年龄25 98岁,平均( 65. 2123. 05)岁。回顾性分析479例CAP患者的年龄、基础疾病、临床表现、影像表现、病原菌分布、预后及误诊情况。,武莉莉，王健.
24、 临床和实验医学杂志.2011;10(4):268-271.,2016版中国成人CAP诊断和治疗指南强调关注产ESBL肠杆菌感染风险及吸入风险因素,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）。中华结核和呼吸杂志，2016，,3（4）：1-27.,指南强调：对于入院治疗或入住ICU的有基础疾病或老年患者，需要关注产ESBL肠杆菌科细菌感染风险，并关注吸入风险因素,吸入性肺炎多为厌氧菌、G阴性杆菌及金葡菌感染 阿莫西林/克拉维酸、氨苄新林/舒巴坦莫西沙星、碳青霉烯类。或联合甲硝唑等。,分八个部分,第一部分 CAP的定义和诊断第二部分CAP严重程度评估、住院标准第三部分CAP病原学诊断第四部分CAP抗感染治疗第五部分CAP的辅助治疗第六部分CAP治疗后评价和处理、出院标准第七部分特殊类型CAP第八部分预防,23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）可有效预防肺炎链球菌的感染。接种人群：年龄大于65岁有基础疾病长期住养老院吸烟者13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）国内未上市。,谢谢,
