1、异位妊娠,主讲人：卢翔林,概述：异位妊娠（ectopic pregnancy）:凡受精卵在子宫体腔以外的任何部位着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。宫外孕(extrauterine pregnancy) ：仅指宫腔以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。 两者涵义略有差别,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,宫颈、残角、宫角处妊娠,异位妊娠与宫外孕的概念关系,发病部位 sites of EP implantation,输卵管妊娠（95%）tubal pregnancy卵巢妊娠ovarian pregnancy阔韧带妊娠broad ligment pregnancy腹腔妊娠ab
2、dominal pregnancy宫颈妊娠cervical pregnancy,根据受精卵种植部位的不同异位妊娠分为：输卵管妊娠（最多见，占异位妊娠的95%）卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠,输卵管妊娠：约占95%以输卵管壶腹部最多见，约占78%其次是峡部再次是伞部间质部占2%4%本节主要介绍输卵管妊娠,1输卵管壶腹部妊娠 2. 输卵管峡部妊娠 3. 输卵管伞部妊娠 4. 输卵管间质部妊娠 5. 腹腔妊娠 6. 阔韧带妊娠 7 . 卵巢妊娠 8. 宫颈妊娠,输卵管峡部妊娠,间质部妊娠,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1/100近年来由于性传播性疾病、盆腔手术、妇科微创
3、手术的增多和超促排卵技术的应用，异位妊娠的发病率明显升高。,中医学古籍文献中无此病名，对其临床表现，可在“癥瘕”、“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“胎漏”等病证中找到类似症状的描述，但其病理实质与结局转归完全不同。,病例分析,患者29岁，已婚，孕2产1，工具避孕，停经56天，阴道不规则流血22天，无明显腹痛，下腹胀坠，尿妊娠试验弱阳性，盆腔彩超提示：内膜厚0.4cm，右侧附件区可见不均包块1.71.3cm，盆腔可未探及液性暗区。舌质暗，舌苔薄白，脉细涩。 中医诊断？ 辨证论治：治则、方药？,异位妊娠最容易诊断！异位妊娠最不易诊断！,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，不典型者易误诊。,诊断与辩证,1
4、.辨证要点 根据本病的主要症状即下腹痛和阴道流血（包括内出血缓急和量）的特点进行中医辨证，结合贫血程度、伴随症状及舌脉辨其虚实缓急。输卵管妊娠未破损型 胎瘀阻络证已破损型 气虚血瘀或气陷血脱之少腹蓄血证内出血隐蔽，出血量多 气血暴脱、阴阳离决的危候陈旧性宫外孕包块型 瘀结成癥证,治 疗,一、治疗思路未破损期稳定型：中西医结合药物治疗（掌握保守治疗的适应证和指征，严密观察，做好输血、输液及手术准备）。已破裂期（腹腔内大量出血、出现休克）或不稳定型、无生育要求者则宜首选急诊手术治疗。,非手术治疗,优点：避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌： 输卵管间质
5、部妊娠； 严重腹腔内出血； 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长。,手术治疗,内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径： 腹腔镜手术 开腹手术,考虑因素,二、药物保守治疗,（一）早期异位妊娠，年轻要求保留生育功能。必须符合以下条件：早期输卵管妊娠未发生破裂或流产； 输卵管妊娠包块直径4cm；血-hCG2000U/L；无明显内出血或内出血少于100ml。肝肾功能及血常规检查正常。,药物治疗,1、甲氨蝶呤（MTX）首选药物，杀胚疗效确切、副作用小、安全可靠的药物。 用法：分次肌注：MTX 0.4mg/（kgd），每日1次，5日为1疗程。单次肌注：MTX按1mg/kg或50mg/m2计算。在治疗后
6、4 7日若-hCG下降小于15%，应重复以上剂量治疗。然后每周重复直至-hCG降至5U/L，一般需34周。,药物治疗,MTX-CF方案：MTX1mg/kg，隔日1次肌注，共4次，或至血-hCG在48小时内降低15%；交替合用甲酰四氢叶酸（citrovorum factor，CF）0.1mg/kg，隔日1次肌注。目前最常用方法。MTX局部注射：在B超引导下或腹腔镜直视下穿刺输卵管的孕囊，吸出部分囊液后注入MTX20mg。若1周后血-hCG无下降，可再次注射或改行手术治疗。,药物治疗,2.其他药物：米非司酮（RU486）、氟尿嘧啶、前列腺素F2、天花粉结晶蛋白等，但效果均不如甲氨蝶呤好，故目前临床
7、少用。药物治疗期间应动态监测血-hCG、B超、肝肾功能和血细胞，并注意患者病情变化及药物的毒副作用。,（二）中医药治疗,中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主1未破损期胎元阻络证证候 停经，或有不规则阴道流血，或伴下腹隐痛；B超检查一侧附件区或有包块，血HCG阳性；但未发生破裂或流产；舌质暗，苔薄，脉弦滑。治法 化瘀消癥杀胚方药 宫外孕号方加紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 方药组成：赤芍 丹参 桃仁 本方出自山西中医学院第一附属医院经验方。,（二）中医药治疗,中医治疗以活血化瘀、杀胚消癥为主 未破损期胎瘀阻滞证证候 短暂停经后下腹一侧隐痛，妊娠试验阳性或弱阳性，血-hCG缓慢升高；B超探及一侧附件混合性
8、囊性占位，宫内未见孕囊；舌暗红，苔薄白，脉弦细涩。治法 活血祛瘀，消癥杀胚方药 宫外孕号方加三七、水蛭。 方药组成：赤芍 丹参 桃仁 三棱 莪术本期患者内服中药应配合西医化学药物同时使用，以提高杀胚效力。,中医辩证治疗,2已破损期：指输卵管妊娠流产或破裂者。 （1）休克型气血亏脱证（多见于输卵管妊娠破裂）证候 停经后突发下腹一侧撕裂样剧痛，阴道不规则少量流血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，甚或昏厥；妊娠试验阳性或弱阳性；后穹隆穿刺抽出陈旧不凝血；舌淡暗，苔薄白，脉沉细或芤。治法 益气止血，回阳救脱方药 四物汤加黄芪或参附汤合生脉散加黄芪、柴胡、炒白术。应以抢救为主，备术，补液，禁食水
9、，,中医辩证治疗,（2）不稳定型正虚血瘀证 （多见于输卵管妊娠流产）证候 停经后下腹一侧轻微疼痛反复发作，阴道不规则少量流血，血清-hCG动态监测缓慢升高；B超探及一侧附件混合性囊性占位，宫内未见孕囊；舌淡暗，苔薄白，脉细滑。治法 益气化瘀，消癥杀胚方药 宫外孕I号方加党参、黄芪、紫草、蜈蚣、水蛭、天花粉。 有反复内出血可能，应配合西医化学药物继续杀胚，动态监测血-hCG、B超和血象，作好随时抢救休克的准备。,中医辩证治疗,（3）包块型瘀结成癥证（指陈旧性宫外孕）证候 输卵管妊娠破损日久，腹痛减轻或消失，盆腔有局限性包块；血-hCG持续下降或转阴性；B超探及一侧附件混合性囊性占位；舌质黯，苔薄
10、白，脉弦细或涩。治法 活血化瘀，消癥散结方药：宫外孕号方加乳香、没药 内服方药理冲丸（医学衷中参西录）加土鳖虫、水蛭、炙鳖甲。党参 黄芪 白术 三棱 莪术 鸡内金 山药 知母 天花粉外敷方药消癥散保留灌肠中药,手术治疗,三、手术治疗 急性宫外孕的首选疗法 适应证：生命体征不稳定或有腹腔内出血者；异位妊娠部位诊断不明确者；血-hCG值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗有禁忌证者或无效者；无条件严密监护或随诊不可靠者。,急症处理：对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。,手术治疗,1根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者。2保守性手术 适用于
11、有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。 3腹腔镜手术 是目前治疗异位妊娠的主要方法。,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出 壶腹输卵管切开取胚 峡部输卵管切开取胚 输卵管节段切除,腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX 切开取胚后注射MTX 输卵管切除 激光或电凝杀胚,期待疗法临床不用 有的输卵管妊娠可发生自然流产和吸收，症状轻微而无须手术和药物治疗。 适用条件：腹痛轻，无输卵管妊娠破裂证据；无腹腔内出血；血-hCG值低于1000U/L，并持续下降；附件包块3cm或未探及；随诊可靠。,预防与调护,1积极避孕，减少人工流产等手术机会，避免感染。2严格遵守宫腔内操作常规，防止盆腔感染和损伤。3积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。 4异位妊娠时绝对卧床休息。避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。,预后,输卵管妊娠如能早期确诊和得到及时正确的治疗，预后一般较好，大约10的患者会再次罹患异位妊娠，另有50% 60%会造成不孕症。腹腔内大出血者，若抢救不及时可导致患者死亡。,
