1、压疮的预防及护理,于丹妮,一、压疮预防,（一）评估和观察要点,1.评估发生压疮的危险因素（附录A、附录B、附录C），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。,2.评估患者压疮易患部位。,（二）操作要点,1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单清洁干燥、无褶皱。4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮
2、预防措施。7.每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。,（二）操作要点,（三）指导要点,1.告之患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3.指导患者功能锻炼。,（四）注意事项,1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类固状物。,二、压疮护理,（一）评估和观察要点,1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3.辨别压疮分期（附录D），观察压疮的部位、大小（长
3、、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。,（二）操作要点,1.避免压疮局部受压。2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。3.压疮期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4.压疮期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。6.根据患者情况加强营养。,（三）指导要点,1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、
4、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养，增加创面愈合能力。,（四）注意事项,1.压疮期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。2.病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。,附录A Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）,附录B Norton压疮危险因素评估表,评分14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施,附录C Braden压疮危险因素评估表,评分18分，提示病人有发生压疮的危险， 建议采取预防措施,附录D 美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期,可疑深部组织损伤,由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。,期,皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。,期,部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。,期,全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。,期,全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。,不能分期,全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。,谢谢！,
