1、,乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病学分会联合制订2005年12月10日,乙型肝炎病毒结构,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,一、病原学,HBV基因组的组成和临床重要意义,意义诱导特异性保护性抗体（抗-HBs）根据核苷酸序列异源性分为不同基因型基因变异与HBeAg阴性慢性乙型肝炎有关基因区变异株在核苷（酸）类似物治疗中受药物选择,基因S基因前C和C基因聚合酶(P)基因X基因,编码蛋白S抗原前S1抗原前S2抗原核心抗原HBeAg聚合酶X基因,HBV基因型与血清型,基因型ABCDEFGH,血清型adw2, ayw1adw2, ayw1ayradrq+adrq-adw2ay
2、w2, ayw3ayw4adw4q-adw2adw3,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H 8个基因型。 干扰素治疗中，基因型A优于D，基因型B优于C,Janssen HL, et al. Lancet, 2005,365:123-9. 范金水, 庄辉, 等. 中华微生物学和免疫学杂志 1998,18:88-91,我国属HBV感染高流行区，一般人群HBsAg阳性率为9.09%。估计我国约1.2亿人为慢性HBV感染。其中慢性乙肝约3 000万例。全国每年死于乙肝相关肝病约30万例。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少数为ayw3 (主要见于新疆
3、、西藏和内蒙古自治区)；基因型主要为C型和B型。,二、流行病学,感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者为慢性HBV感染。 HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低（非）复制期,三、自然史,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎肝硬化,Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. He
4、patology, 2006,43:S173-S181,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%-10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%-25%,5年发生率5%-15%,5年发生率20%-23%,肝移植,婴儿期感染 85%-95%,发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者,HBV感染恶化的危险因素,四、 预防（略）,五、 临床诊断,有乙型肝炎或HBsAg阳性
5、史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为 ： (一) 慢性乙型肝炎 (二) 乙型肝炎肝硬化 (三) 携带者 (四) 隐匿性慢性乙型肝炎,1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。,(一) 慢性乙型
6、肝炎,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿。,(二) 乙型肝炎肝硬化,1慢性HBV携带者 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴
7、性，HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。,(三) 携带者,血清HBsAg阴性，但血清和 (或) 肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。,(四) 隐匿性慢性乙型肝炎,1ALT和AST 2胆红素 3凝血酶原时间 (PT) 及 PTA 4胆碱酯酶 5血清白蛋白6甲胎蛋白 (AFP),(一) 生化学检查,六、实验室检查,HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc Ig M，目前常采用酶免疫法 (EIA)、放射免
8、疫法 (RIA)、微粒子酶免分析法 (MEIA) 或化学发光法等检测。,(二) HBV血清学检测,1HBV DNA定性和定量检测 反映病毒复制情况或水平，主要用于慢性HBV 感染的诊断、血清HBV DNA及其水平的监测，以及抗病毒疗效。2HBV基因分型3HBV 耐药突变株检测,(三) HBV DNA、基因型和变异检测,七、影像学诊断（略）八、病理学诊断（略）,乙型肝炎的治疗,最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间,九、慢性乙型肝炎的总体治疗目标,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒
9、免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗,十、抗病毒治疗的一般适应证,(1) HBV DNA105 拷贝/ml (HBeAg阴性者为104 拷贝/ml)；(2) ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平应2ULN；(3)如ALT 2 ULN， 但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死。 具有(1)并有(2) 或 (3) 的患者应进行抗病毒治疗；对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。,(一) 单项应答 1病毒学应答 (virolog
10、ical response)：指血清HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限或较基线下降2 log10。2血清学应答 (serological response)：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转换或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换。3生化学应答 (biochemical response)：指血清ALT和AST恢复正常。 4组织学应答 (histological response)：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。,十一、抗病毒治疗应答,(二) 时间顺序应答1. 初始或早期应答 (initial or early response): 治疗12周时
11、的应答。2治疗结束时应答(End-of-treatment response): 治疗结束时应答。3持久应答 (sustained response): 治疗结束后随访6个月或12个月以上，疗效维持不变，无复发。4维持应答 (maintained response): 在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，或ALT正常。,抗病毒治疗应答,(二) 时间顺序应答5反弹 (breakthrough): 达到了初始应答，但在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平重新升高，或一度转阴后又转为阳性，可有或无ALT升高。有时也指ALT和AST复常后，在未更改治疗的情况下
12、再度升高但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。6复发 (relapse): 达到了治疗结束时应答，但停药后HBV DNA重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后的再度升高但应排除由其他因素引起的ALT和AST升高。,抗病毒治疗应答,（三）联合应答 (combined response)1完全应答 (complete response, CR): HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 检测不出 (PCR法) 和HBeAg血清学转换； HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA检测不出 (PCR法)。2部分应答 (parti
13、al response, PR) : 介于完全应答与无应答之间。如HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，治疗后ALT恢复正常， HBV DNA 105 拷贝/ml，但无HBeAg血清学转换。3无应答 (non- response, NR): 未达到以上应答者。,抗病毒治疗应答,恩替卡韦,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化, 干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者,十二、干
14、扰素治疗慢性乙型肝炎 普通干扰素 聚乙二醇干扰素,Wong, DKH, et al, Ann Intern Med. 1993; 119: 312-323,37%,33%,7.8%,1.8%,17%,0,10,20,30,40,50,HBV DNA,106 拷贝/mL,HBeAg 消失,HBsAg,阴性,干扰素,未治疗,12%,对 15 个RCTs 的荟萃分析(837 例病人),IFN 5 to 10 MIU 每周三次， 4 至 6个月,普通-干扰素治疗HBeAg阳性慢乙肝荟萃分析,病人比例,HBV DNA -,ALT复常,两者都应答,HBsAg -,干扰素6-12 个月,对照组,28%,29
15、%,24%,2.5%,10%,0%,0%,6.4%,0,20,40,普通-干扰素治疗HBeAg阴性慢乙肝荟萃分析,Hadziyannis et al, J Hepatol 1990; 11: S133-S136Fattovich et al, Hepatology 1992; 15(4): 584-589Lok et al, Gastroenterology 2001;120:1835,Pastore et al, J Hepatol 1992; 14: 221-229Lampertico et al, Hepatology 1997; 26(6):1621-25,患者%,Adapted fr
16、om Papatheodoridis et al 2001,年,年,4,6,8,10,12,14,2,IFN治疗，持续应答 (SR) 未治疗 IFN治疗，非持续应答,SR与未SR相比，P=0.027 SR者与未SR者相比，P=0.019 SR与未SR相比，P=0.048 SR者比未治疗者相比，P=0.012,4,6,8,10,12,14,2,存活患者的比例,无并发症患者的比例,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,IFN 对HBeAg阴性慢性乙肝患者获得持续应答后的远期益处,干扰素具有长期的疗效,IFN 治疗后HBeAg清除者 随访4-8年80%-90
17、%维持应答 继HBeAg消失后，可出现HBsAg 血清转换 肝脏失代偿者显著减少 存活率提高,lau DT et al. Gastroenterology 1997, 113:1660 Lin SM ET AL. Hepatology 1999, 29(3):971,聚乙二醇干扰素,PEG (40kDa) IFN a-2a (PEGASYS )（派罗欣）,25%,39%,35%,33%,26%,35%,IFN 4.5 MIU tiw,PEG-IFN a-2a 180ug qw,HBeAg转阴率 (%),HBeAg转阴率,PEG-IFN -2a和普通干扰素治疗比较,n=46,n=51,n=51,
18、n=51,HBVDNA转阴率,ALT正常率,HBeAg转换率,25%,25%,n=46,n=46,n=51,n=46,12%,28%,24%,获得应答的病人* (%),PEG-IFN -2a治疗的联合应答率* 显著优于普通干扰素,4.5 MIU IFN-2a,180gPEG-IFN -2a,n=51,n=46,所有剂量组,n=143,P=0.036,*治疗结束后24周，HBeAg消失、HBV DNA低于105，并且ALT恢复正常,Cooksley et al. JVH 2003,59%,44%,ALT复常(%),聚乙二醇干扰素 -2a + 安慰剂,聚乙二醇干扰素 -2a + 拉米夫定,拉米夫定
19、,60%,n=177,n=179,n=181,P=0.004,治疗结束后24周 (第72周),Marcellin et al. N Eng J Med 2004,HBV DNA20,000拷贝/毫升 (%),177,179,181,43%,29%,44%,P=0.849,P=0.003,P=0.007,聚乙二醇干扰素 -2a + 安慰剂,聚乙二醇干扰素 -2a + 拉米夫定,拉米夫定,治疗结束后24周 (第72周),治疗48周，停药24周后,0,20,40,60,80,177,179,181,59%,44%,60%,PEG-IFN -2a治疗HBeAg阴性乙肝1年获得更高的ALT复常和HBV
20、DNA抑制,获得HBV DNA应答*的HBeAg阴性乙肝患者可维持HBV DNA的长期抑制 （至停药后2年),100,000 cp/mL,10,000 cp/mL,周数,HBV DNA中位水平 (log10 cp/mL),治疗期,随访期,长期随访,2,3,4,5,6,7,8,9,-4,0,12,24,36,48,60,72,84,100,114,128,140,152,*ALT normalisation (30 IU/L) 24 weeks post-treatment,Marcellin et al. EASL 2006 poster,筛选期,PEG-IFN -2a治疗获得应答*的患者可提
21、高HBsAg血清转换率,Marcellin et al. NEJM 2004;351:120617 Lau et al. NEJM.352;26:2682-95,*HBeAg阳性乙肝：HBeAg血清转换； HBeAg阴性乙肝：HBV DNA和ALT联合应答,干扰素抗病毒疗效的预测因素,治疗前高ALT水平；HBV DNA 2108 拷贝ml；女性；病程短；非母婴传播；肝脏纤维化程度轻；对治疗的依从性好； 无HCV、HDV或HIV合并感染者。基因型 治疗12周时的早期病毒学应答对预测疗效也很重要,1.Brook MG, Hepatology,1989,10:761-763. 2.van Nunen
22、 AB, et al. Gut. 2003 Mar;52(3):420-4. 3.Schiff ER. Gut 1993; 119:312-323,干扰素不良反应及处理,Hoofnagle JH. N Engl J Med 1997; 336:347-356,干扰素治疗的禁忌证,HBsAg 衣壳,部分双链 DNA,拉米夫定阿德福韦恩替卡韦,A(n),有感染性的乙肝病毒颗粒,(-)-DNA,有感染性的乙肝病毒颗粒,mRNA,cccDNA,DNA多聚酶,RT,被包裹的前基因组 mRNA,核苷(酸)类似物的作用机制,十三、核苷(酸)类似物治疗,拉米夫定 (lamivudine),拉米夫定治疗HBeA
23、g阳性慢乙肝5年结果,Guan, et al. 2002,拉米夫定治疗HBeAg阴性患者4年,Gaia et al. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 20: 287.,0,患者 %,月,22,74,42,94,n =,83,66,60,39,8,34,40,59,0,100,12,24,36,48,75,50,25,N = 94,0/7 肝癌应答者中,野生型 (n=221),YMDD变异 (n=209) (49%),随机化之后的时间 (月),0,5,10,15,20,25,0,6,12,18,24,30,36,疾病进展的患者%,安慰剂 (n=215),YMDD变异,
24、野生型,安慰剂,5%,13%,21%,Liaw et al, NEJM 2004,拉米夫定长期治疗可延缓疾病进展,安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436),诊断HCC的比例,诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,P=0.047,不包括第一年的5个病例: HR=0.47; P=0.052,Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.,拉米夫定应用降低了HCC的发生,5%,10%,恩替卡韦 (entecavir),恩替卡韦治疗48周时HBV DNA下降平均幅度,初治 eAg+,初治 eAg-,LVD失效 eAg+,log10 copies/mL,p
25、0.001 p 0.001 p 0.0001,TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020,354,145,141,313,325,355,恩替卡韦治疗48周时HBV DNA 300 c/mL,ETV (n=354) LVD (n=355),ETV (n=325) LVD (n=313),ETV (n=141) LVD (n=145),67,患者比例 ,36,90,72,19,1,P 0.001 P 0.001 P 0.0001,初治 eAg+,初治 eAg-,L
26、VD失效 eAg+,TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020,ETV (n=314) LVD (n=314),ETV (n=296) LVD (n=287),ETV (n=124) LVD (n=116),72,患者比例 ,62,70,61,55,28,P = 0.009 P = 0.01 P 0.0001,初治 eAg+,初治 eAg-,LVD失效 eAg+,TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLa
27、i. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020026 研究,恩替卡韦治疗48周时组织学改善情况,LVD,ETV,P = 0.02 P 0.05 P 0.0001,患者比例 ,恩替卡韦治疗48周时ALT复常比例,初治 eAg+,初治 eAg-,LVD失效 eAg+,TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 1001-1010 CLLai. NEJM 354(10), Mar 9, 2006: 10121020,P = 0.33,LVD,ETV,患者比例 ,48周时,96周时,TT Chang NEJM 354(10), Mar 9, 2
28、006: 1001-1010 RG Gish, et al. 56th Annual Meeting of AASLD,恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢乙肝48周和96周时HBeAg 血清转换比例,*EOD (给药结束) 定义为治疗中的最后一次观测。,67%,36%,0,20,40,60,80,100,ETV,% HBV,DNA 300,拷贝/mL,n=354,n= 355,LVD,第48周,第48周,80%,39%,EOD*,EOD*,第48周至第96周HBV DNA 300 拷贝/mL 累积患者比例,全部治疗队列：恩替卡韦治疗96周，有更多患者HBV DNA达到不可测水平,恩替卡韦治疗96周耐
29、药性总结,核苷初治患者1年 (n = 659)2年 (n = 622),无因耐药引起的反弹,0%,因耐药引起的病毒学反弹,LVD失效患者1年 (n = 230)2年 (n =154),1年: 2 (1%) 2年: 14 (9%),204I/V 180M,十七、抗病毒治疗的推荐意见,慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,对慢性HBV携带者，应动员其做肝组织学检查，如肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗。如肝炎病变不明显或未做肝组织学检查者，建议
30、暂不进行治疗。对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗。上述两类携带者均应每3-6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查，一旦出现ALT 2ULN，且同时HBV DNA阳性，可用IFN 或核苷 (酸) 类似物治疗。,慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者,对于HBV DNA 定量1105拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可根据具体情况和患者的意愿，选用IFN- (ALT水平应10ULN) 或核苷 (酸) 类似物治疗。 对HBV DNA阳性但低于1105拷贝/ml者，经监测病情3个月，HBV
31、DNA仍未转阴，且ALT异常，则应抗病毒治疗,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,IFN ：5 MU (可根据患者的耐受情况适当调整剂量)， 每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，一般疗程为 6个月。有应答，为提高疗效亦可延长疗程至1年或 更长。应注意剂量及疗程的个体化。如治疗6个 月无应答者，可改用其他抗病毒药物。 PegIFN -2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程1 年。剂量应根据患者耐受性等因素决定。,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,拉米夫定: 100 mg，每日1次口服。治疗1年时，如HBV DNA检测不到 (PCR法) 或低于检测下限，ALT复常，H
32、BeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次 (每次至少间隔6个月)，仍保持不变者可以停药，但停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标。阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。参照拉米夫定疗程。恩替卡韦：0.5 mg (拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程参考拉米夫定。,HBV DNA 定量 1104 拷贝/ml，ALT水平2ULN者，或ALT 2ULN，但肝组织学检查显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。由于难以确定治疗终点，因此，应治疗至检测不出HBV DNA (PCR法)，ALT复常。此类患者复发率高，疗程宜长，
33、至少为1年。对达不到上述标准者，则应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性，且ALT异常，也应考虑抗病毒治疗。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,因需要较长期治疗，最好选用IFN (ALT水平应10ULN) 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗。IFN ：普通IFN 500万IU， 每周3次或隔日1次，皮下或肌肉内注射，疗程至少1年 (I)。PegIFN -2a：180g，每周1次，皮下注射，疗程至少1年。,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者,阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服，疗程至少1年。当监测3次 (每次至少间隔6个月) HBV DN
34、A检测不到 (PCR法) 或低于检测下限和ALT正常时可以停药。拉米夫定：100 mg， 每日1次口服，疗程至少1年。治疗 终点同阿德福韦酯。恩替卡韦：0.5mg (拉米夫定耐药患者为1mg)，每日1次口服。疗程可参考阿德福韦酯。,监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前3月每月查，此后每3月查 疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月,核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程,HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 105拷贝/ml (HBeAg阴性者为HBV DNA 104拷贝/ml)，
35、ALT正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生。拉米夫定：100 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。 阿德福韦酯：10 mg，每日1次口服。无固定疗程，需长期应用。干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。,代偿期乙型肝炎肝硬化患者,治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此属禁忌证。对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者，在其知情同
36、意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的核苷(酸)类似物 。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者,无论治疗前HBeAg阳性或阴性，治疗1年时HBV-DNA仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗(可先重叠用药1-3个月)。 肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药,应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访,肝组织学检查,肝组织学检查,应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访,慢性乙型肝炎,代偿性肝病,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT 2ULNHBV DNA 1105,ALT 2ULN,ALT 2ULNHBV DNA 1104,IFN，或 PegIFN 2a， 或拉米夫定，或阿德福韦酯，或恩替卡韦,IFN，或 PegIFN 2a， 或阿德福韦酯，或拉米夫定，或恩替卡韦,观察，ALT升高或肝穿刺检查有中、重度炎症者可考虑治疗,失代偿性肝病、肝移植、免疫抑制患者,拉米夫定，但对拉米夫定耐药患者，可用其他已批准的核苷 (酸) 类似物,二十、中国慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图,谢 谢！,
