1、 凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-1有机产品认证调查表( 再认证 )申请组织 初次申请 再认证申请 第 次 有效证书号码： 申请日期 年 月 日凯新认证(北京)有限公司凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新
2、中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-2填表说明1. 本表无认证委托人盖章、法定代表人签字无效。2. 本表不允许随意涂改。如确需涂改，应在涂改的地方加盖认证委托人公章方有效。3. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，否则不予受理。4. 如需要，本表可复印后填写，但无认证委托人盖章无效。5. 表填写的信息要确保真实、有效。如认证委托人采用自己编制的代码表示基地名称，应在备注中说明代码的具体含义，且基地代码应与同时填写的申请书中的基地编码一致。6. 收获后产品处理是指：产品收获后没有添加任何配料，进行简单的清洗、干燥（非干品加工过程） 、分选
3、等物理处理过程后的产品。7. 设施栽培的，可以在地块号栏内填写栽培设施的编号。8. 本表的填写日期应与同时填报的申请书的填写日期相同。凯新认证(北京)有限公司申请方声明1. 我单位向凯新认证(北京)有限公司提交的本份调查表内容属实；2. 我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产过程中有机产品标准及相关规范要求。3. 承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。4. 生产、加工的产品符合中华人民共和国相关法律、法规、安全卫生标准和有关规范的要求。5. 承诺守法诚信，接受行政监管部门及认证机构
4、监督和检查，保证提供材料真实、执行有机产品标准、技术规范。6. 一年之内未因违反国家农产品、食品安全管理相关法律法规，受到相关行政处罚。单位名称（盖章）： 负 责 人： 凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-3一、本年度认证信息认证标准 中国有机产品认证 GB/T19630-2011 有机产品 其他标准 本年度是第 次接受凯新认证(北京) 有限公司的有机
5、检查认证 ;本年度认证费用 希望现场检查时间（应确保存在生产现场） 本年度申请认证信息是否发生变更 否 是，变更情况如下：认证单位变更，现认证名称 注册地址变更，现注册地址及邮编 基地名称发生变更，现基地名称 基地地址发生变更，现基地地址 基地周边环境发生变化，变化情况 基地未变更，产品范围变更， 增加 减少，信息如下现认证产品 基地范围变更， 增加，请提供初次评审相应的认证调查表及认证申请信息减少，减少信息如下：基地名称 基地地址 认证联络人 未变更变更 联系方式如下：联 系 人 职 务 联系电话认证联络人信息 手 机 电子邮箱 QQ 号码如果是作物认证，请提供作物本年度种植计划。凯新认证（
6、北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-4二、上年度认证基本信息获证单位名称： 地 址/ 邮 编： 负责人： 联系人： 手 机： 电 话： 传 真： 邮箱： 上年度认证产品 上年度认证基地数量 个。基地认证种类: 种植 养殖 野生采集 加工基地 1 名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/ 数量 基地所有者： 租赁 承包
7、自有 分包 私有基地经营权限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农户数： 户，附小农户组织种植情况调查表基地/加工厂 2 名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/ 数量 基地所有者： 租赁 承包 自有 分包 私有基地经营权限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农户数： 户，附小农户组织种植情况调查表基地/加工厂 3 名称： 认证类别(种养加) 证书编号： 证书有效期限： 地址 / 邮编： 基地面积/ 数量 基地所有者： 租赁 承包 自有 分包 私有基地经营权限： 自营 协议管理是否有小农户 无 有,参与有机生产的农
8、户数： 户，附小农户组织种植情况调查表凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC 015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-5注：本页不够可复印使用 三、上年度认证标志使用情况销售方式 内销 出口销售区域 有机产品/常规产品（转换期）销售数量 标识规格 使用标志数量 使用标志方式生产、销售、库存情况，需要填写 KCB-QRC045 生产、收获、销售数据统计表格四、上年度认证开具的不符合项的跟踪情况上年
9、度进行有机检查认证的检查员姓名： 上年度进行有机检查时间： 上年度认证检查不符合事实 纠正和纠正措施实施情况凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-6五、生产使用投入物有机生产投入物情况序号 投入名称 来源 是否在有机标准名录中 有机认证情况 使用前处理注：对外购的有机生产投入物应留存采购票据和产品标签，以备检查（可包括种子、肥料、植保产品、育苗产品等） 。
10、凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-7六、防污染措施设立充裕的缓冲带 产品检测 土壤检测 水质检测 设立隔离区域 拦网 冲顶 独立生产线 其他措施七、终产品的状态及包装方式鲜品散装 干品散装 液体散装 网 编制袋 塑料袋 麻袋 纸袋 纸箱 铝箔袋 马口铁罐头 金属盒/桶 塑料桶/箱 竹筒 其他 八、 确保有机产品的完整性和可追溯性实现措施避免将有机产品与
11、非有机产品混合 避免将有机产品与禁用物质接触在销售场所设立有机产品销售专区或陈列专柜，并与非有机产品销售区、柜分开建立相关跟踪记录 其他 在有机生产过程中您遇到什么问题？解决问题渠道和方法九、有机生产管理体系情况是否保存以下记录和文件有机生产质量管理手册 有机生产操作规程 有机效内的合法经营资质文件，如土地使用证、营业执照、租赁合同等；参与有机生产的小农户协议及名单位置图（市或县/乡的行政图，标明农场所在乡镇位置）平面图(地块图/加工厂/分布图)凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC015-1-附件 6 G/0地
12、址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-8内部检查员资质证明材料 作物种植和畜禽、蜜蜂、水产养殖历史记录及最后一次使用禁用物质的时间及使用量；种子、种苗的种类、来源、数量等信息；种畜禽等繁殖材料的种类、来源、数量等信息；堆肥的原材料来源、比例、类型、堆制方法和使用量；控制病、虫、草害而施用的物质的名称、成分、来源、使用方法和使用量；畜禽养殖场（及养蜂场）有完整的存栏登记表。畜禽养殖场（及养蜂场）所有兽药的使用情况，包括：购入日期和供货商；产品名称、有效成分及采购数量；被治疗动物的识别方法；治疗数目、诊断内
13、容和用药剂量；治疗起始日期和管理方法，销售动物或其产品的最早日期。畜禽养殖场要登记所有饲料的详情，包括种类、成分和其来源等；加工记录，包括原料购买、加工过程、包装、标识、储藏、运输记录；加工厂有害生物防治记录和加工、贮存、运输设施清洁记录；原料和产品的出入库记录，所有购货发票和销售发票；标签及批次号的管理销售记录培训记录人力能力证据比如毕业证、职称证书、内检员证、兽医证、农艺师证、检验员证等内部检查记录（与标准条款保持一致的生产过程的检查记录） 生产记录是否保存 5 年 凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC01
14、5-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-9十、有机内部检查员报表姓名 所 学 专 业 是否经过有机生 产方面的培训 相关专业工作年限 联系电话附件提交情况：如复评申请扩大范围，请提供初次申请的调查表进行填表和提供申请资料。如复评范围缩小或无变更，提交如下：1、 认证申请书 是 否2、 营业执照 是 否3、 组织机构代码 是 否4、 生产许可证 是 否5、 卫生许可证 是 否6、 出口卫生注册证 是 否7、 本年度种植计划（适用时） 是 否单位名称（盖章）：填写人员签字/时间：凯新认证（北京）有限公司 Kaixin Certification (Beijing) Co. Ltd. KCB-QRC015-1-附件 6 G/0地址：中国北京市东城区新中西街新中大厦 309 室 邮编：100027 电话：010 65535910 Email: kcbkcb-10申请认证作物年度种植情况报表序号 产品名称 面积 产量 播种时间 收获期限 茬 /年要求：此表必须覆盖全部申请认证产品，对同一作物存在一年多茬的，请列出每茬种植的详细信息。
