附件 1： 上海市委托/受托生产医疗器械情况调查表企业名称： （盖章） 许可证（登记表）编号： 所属区县： 一、本企业经过药监部门备案登记的委托生产医疗器械情况： 本企业无此情况 本企业有此情况，详见下表：委托产品名称 注册证书编号 受托企业名称 受托企业生产地址 许可证/登记表编号 备案时间 备案有效期 备注二、本企业未经药监部门备案登记而委托他人生产医疗器械情况： 本企业无此情况 本企业有此情况，详见下表：委托产品名称 注册证书编号 受托企业名称 受托企业生产地址 许可证/登记表编号 委托年份 内销/出口 备注三、本企业接受境内其他企业委托生产医疗器械情况： 本企业无此情况 本企业有，详见下表：受托产品名称 委托企业名称 委托企业生产地址 委托企业许可证/登记表编号 受托产品注册证号 委托方是否备案 备案时间 内销/出口 备注四、本企业接受境外企业委托（定牌）生产医疗器械情况： 本企业无此情况 本企业有，详见下表：受托产品名称 委托企业名称 委托企业国别/城市 受托产品执行的质量标准 委托年份 内销/出口 备注本表可从我局政务网下载 http:/，页面不够，请附页（骑缝加盖公章） 。特殊情况，可附报告说明。承诺：本人承诺，上述所报均为真实情况。如有虚假，愿承担法律责任。企业法定代表人： （签章）年 月 日
