附件 5 医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：申请人 性 别 填报时间执业时间 专 业 科 室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简宜程序条件具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否本考核周期内良好行为记录（具有 12 年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录： 有 无科室意见：负责人签字： 年 月 日单位意见单位盖章： 年 月 日考核机构意见： 同意 不同意考核机构盖章： 年 月 日注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。2、良好行为记录应当包括：医师在考核周期内执业过程中受到县级以上地方人民政府或设区的市级以上人民政府卫生行政部门的奖励、表彰；完成政府指令性任务（时间在一年以上） ；承担医学专业技术科研课题，取得技术成果，通过省级以上科技行政部门鉴定等；不良行为记录应当包括：因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范等受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。3、在定期考核前 10 日向考核机构申报。4、执业时间为医师考核级别初次取得医师执业证书时间。
