1、1医师定期考核流程图填写表格医师定期考核表 符合简易程序者还需填写执行简易程序申请表 评定与初审进行职业道德和工作成绩评定，并对所填表格和相关资料进行审核复核复核上述资料，明确一般程序和简易程序人员名单，通知业务水平测试时间考核机构医师所在单位医师考试对执行一般程序人员进行业务水平测试确认考核结果综合三方面成绩（合格、不合格）反馈考核结果1、 书面通知医师所在单位2、 报委托考核卫生行政部门3、 将考核结果录入网上信息库登录考核结果将考核结果记入医师执业证书的“执业记录栏”，并录入医师执业注册信息库考核机构考核机构考核机构负责医师执业注册机构2医师定期考核表姓名： 性别：专业技术职务：医师资格
2、证书编号：医师执业证书编号：本次考核医师执业类别开始时间： 年 月执业注册所在机构名称：医师基本信息完成政府指令性任务 无 有 （合格 、 不合格）在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 无 有 （合格 、 不合格）考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年 月至 年 月考核信息考核机构名称：考核意见工作成绩完成工作数量： （合格 、不合格）完成工作质量： （合格 、不合格）其它：医师执业注册机构（医师所工作单位） 公章年 月 日3职业道德合格 不合格医师执业注册机构（医师所工作单位） 公章 年 月 日考核意见 业务水平测试方式：测试结果： 合格 不合格考核机构（公章）年 月 日考核结果对工作
3、成绩和职业道德的复核意见： （同意 、不同意）考核结论： 合格 不合格考核机构（公章）年 月 日备注4注：1、在选定的项目上打钩。2、考核不合格原因填入备注栏。3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。4、其它需要说明的问题记入备注栏。5、执业类别开始时间：取得临床、中医、口腔、公卫执业资格证书的时间（98 年前参加工作人员为取得医师或医士职称时间）。医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构：申请人 性别 填报时间开 始 执 业 时 间 年 月 专业 科 室医师资格证书编号医师执业证书编号1、具有 5 年以上执业经历，考核周期内有良好行 为记录而无不良行为记录的；2、
4、具有 12 年以上执业经历，考核周期内无不良行 为记录的；3、经一般程序考核，连续三次合格；4、具有副主任医师及以上技术职务，考核周期内无不良行为记录的；5、医师离退休后由本单位返聘，在考核周期内无不良行为记录的；6、考核周期内通过住院医师规范化培训阶段考核或考试的；7、考核周期内在二级及以上医疗机构进修学习并取得结业证书的；8、考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试（含助理医师通过执业医师资格考试成绩合格的）。符合上述第 条。执行简易程序的条件 符合上述条款的相关证明材料目录:（证明材料附后，提交复印件应加盖公章，同 时提供原件以复核）5科室意见：负责人签字： 年 月 日单位意见： 同意
5、不同意单位盖章： 年 月 日考核机构意见： 同意 不同意考核机构盖章： 年 月 日注：良好行为记录包括医师在执业过程中受到市级以上各部门的年度奖励、表彰、完成政府指定性任务及取得的技术成果等；不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法律法规和诊疗规范、受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。医师定期考核人员申报汇总表医师执业注册所在机构（盖章）： 填表人： 联系电话： 传真： 年 月 日考核结果序号 姓名性别 注册年度 医师执业证书编号类别 专业 工作成绩 职业道德6医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称： 参加本次考核总人数： 不合格人数： 考核周期： 年 月至 年 月考核完成时间： 年
6、月 日，考核机构：7附件7：医序号 姓名性别执业类别考核程序（一般程序/简易程序） 考核结果 不合格原因8师定期考核结果通知书医师：根据医师定期考核管理办法规定，经组织对你 年 月至 年 月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为 。特此通知。考核机构（盖章）年 月 日附件 49医师定期考核档案姓 名 : 医师执业机构、科室 ： 医师定期考核 类别 ： 医师定期考核 级别 ： 医师资格证书 编码 : 医师执业证书 编码 : 填 表 时 间 ： 年 月 日连云港市卫生局监制填表及归档说明1、根据江苏省医师定期考核管理办法实施细则（试行）要求，医师定期考核实10行“医师个人考核档案管理制度” 。
7、2、本档案供取得临床、口腔、公 卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真 实、字迹要端正清楚。4、封面、表 1-4 由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表、 医师行为记录表、 医师定期考核执行简易程序申请表医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。表 1基 本 情 况
