1、医疗卫生体制改革与改善民生以几种典型低收入群体为例陈成文/廖文 2013-08-16 10:24:00 来源：山东社会科学(济南)2013年1期第1627页内容提要：自2009年新的医疗卫生体制改革方案实施以来，医疗卫生体制改革的效果已引起了全社会的广泛关注。本研究基于对失业人员、农民工、农业劳动者和老年人四类典型低收入群体的抽样调查，采用频数百分比表、多元线性回归、多变量交互表等数据分析工具，对新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城乡基本公共卫生服务制度的实施效果进行了评价。研究结果表明：在新型农村合作医疗制度实施过程中，存在医疗机构的功利性与新农村合作医疗制度的惠民性之间的冲突
2、、乡镇医疗供给不足与新农合乡镇医院就诊导向之间的冲突、大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间的冲突、门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率低之间的冲突，导致新农合尚未达到改善民生的理想效果；在城镇居民基本医疗保险制度实施过程中，参保率低、起付线过高、最高支付限额过低、报销比例及范围过小、医疗机构服务价格过高等原因导致了低收入群体医疗需求仍然得不到保障；在城乡基本公共卫生服务制度实施过程中，基本公共卫生服务资源仍然存在严重的城乡差距。要使医疗卫生体制改革达到改善民生的目的，就必须建立基本医疗卫生体制的统一框架，建立基本医疗保险的筹资机制，建立合理的基本医疗保险补偿机制，建立均等化的城乡基本公共卫生服务制度
3、。关键词：医疗卫生体制改革/民生/典型低收入群体作者简介：陈成文(1966-)，男，湖南隆回人，湖南师范大学公共管理学院教授、博士生导师，湖南 长沙 410081；廖文(1976-)，男，湖南隆回人，湖南师范大学公共管理学院博士研究生，长沙民政职业技术学院讲师，湖南 长沙 410081一、研究背景医疗卫生体制改革的核心问题是价值取向或价值标准问题。对此，国外学者有过诸多探讨。有学者认为，效率、回应性和公平是医疗卫生体制改革的价值取向，而公平一直以来是其中的核心标准。英国“国民保健服务之父”贝凡也指出：“病人因没钱而拒绝治疗，这是与任何文明社会都不相容的。 ”从总体上来看，追求公平是西方学界对医
4、疗卫生体制价值取向的共识。将其应用到当前中国社会，一个必然的结果就是医疗卫生体制必须关注社会弱者，并改善社会弱者的生存与发展问题。国内学术界也一度存在着关于医疗卫生服务是事业还是产业、是政府主导还是市场经营之争。这种争论的焦点就是医疗卫生服务价值取向的社会公平与经济效益的问题。有学者指出，医疗应属于满足社会大多数人的需要所经营的各类事业之一，应视为社会福利事业，要坚持医疗卫生事业的公益性。另有学者指出，卫生事业的提法是计划经济体制的产物，在社会主义市场经济体制下应当提倡卫生产业化与市场化。尽管目前医疗卫生的公益性已取得共识，然而，关于医疗体制改革的具体思路，学术界仍然存在着不同的看法，其焦点在
5、于：一是医疗卫生体制改革该不该市场化；二是政府角色如何定位。有学者认为，政府不可能控制医疗卫生市场，因而医疗卫生市场化的方向是错误的。也有学者认为，市场化改革的方向是正确的，改革中出现的问题是过渡性的，其原因在于政府失灵，随着体制不断完善，问题可以逐渐得到解决。其实，中国医疗卫生体制改革应该回归到公共服务产品的本质，回到政府主导的“全民医保”的民生导向。可喜的是，2009年，国家公布了新医疗卫生体制改革的整体方案，正式确立了医疗卫生体制改革的公益性原则。医疗卫生体制改革对于改善民生的效果如何呢？这是一个理论界与实际部门共同关注的问题。二、研究思路与方法本研究采用实证研究的方法，从改善民生的角度
6、，重点探讨基本医疗卫生体制改革中存在的问题，并进行相关性讨论，提出具有建设性的政策建议。具体研究围绕新农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、公共卫生服务制度三个方面展开。其中对新农村合作医疗制度的农民参合率、参合意愿、补偿获得率以及对新农合的满意度进行系统考察，并从新农村合作医疗制度的大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机构收费的合理性等几个方面分析制度存在的问题；从低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度信息的认知程度(反映政策宣传和执行等程度)、对城镇居民基本医疗保险制度各项规定满意度评价(反映赔偿起付线、最高支付限额、报销比例及范围等)、对城镇居民基本医疗保险制度定点医
7、疗机构满意度评价(反映医疗机构服务质量和服务价格等)、对社保机构的服务满意度评价(反映社保机构服务质量，主要是“理赔难”问题)等几个方面探讨城镇居民基本医疗保险制度的问题；从社区城乡基本公共卫生服务制度项目(包括社区健康教育、社区诊断、预防接种、康复服务、健康档案管理、老年保健、儿童保健、妇女保健、传染病控制、慢性病预防控制、计划生育、卫生信息管理等12个项目)、当前城乡基本公共卫生服务制度体制面临的问题(包括疾病预防与控制面窄、医疗救治服务水平低、妇幼保健服务范围窄、健康教育不到位、其他)、阻碍城乡基本公共卫生服务制度发展的原因(包括公共卫生服务市场化取向、政府公共卫生服务投入不足、公共卫生
8、资源城乡不均衡、政府监督管理机制不健全、政府服务管理不到位、公共卫生服务效率低、其他等)，通过社区类型(包括城市、集镇社区、郊区、农村、其他)进行交互比较，以探讨城乡基本公共卫生服务制度存在的问题及原因。本研究的资料收集方法以问卷调查法为主，辅以文献资料法、结构访谈法、观察法等。本次调查的对象是失业人员、农民工、农业劳动者和老年人共四类典型低收入群体。调查于2011年7、8两月分别在东部地区的浙江省、中部地区的湖南省、西部地区的贵州省进行。共发放社会调查问卷2000份，问卷回收率为100%，其中有效问卷为1916份，问卷有效率为95.8%。调查样本的基本特征如下：性别分布为男性1268人，占6
9、6.2%；女性648人，占33.8%。调查样本的年龄分布较分散，文化程度较低，主要集中在9年义务教育及以下，累计占总调查对象的73.3%。调查样本的身体状况为：非常健康的580人，占30.3%；比较健康的708人，占37.0%；一般的480人，占25.1%；不健康的128人，占6.7%；非常不健康的20人，占0.9%。调查样本的地域分布为：浙江省温州、金华、衢州三个地区和贵州省贵阳、毕节、六盘水三个地区各占10.0%左右，湖南省长沙、娄底和湘西土家族苗族自治州三个地区各占13.5%左右，浙江省作为东部发达地区的样本占27.7%，湖南省作为中部较发达地区的样本占40.3%，贵州省作为西部欠发达地
10、区的样本占30.0%。三、新农村合作医疗制度的实施效果评价新型农村合作医疗制度(以下简称为“新农合”)是党中央、国务院的一项惠民政策。新型农村合作医疗制度承担着农村医疗卫生保障系统最关键的筹资及资源分配的功能，是构建农村医疗卫生保障系统的重要载体，同时也是改善作为社会低收入群体的农村居民的民生问题的重要手段。由于新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍人口以户为单位参合、未参加城镇医疗保险和未以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗制度的乡镇企业职工；外出打工、经商、上学的农村居民、因小城镇建设占用土地的农转非人员。在调查中了解到，参加新型农村合作医疗制度的对象主要是具有农村户籍人口，所以本研
11、究将户口性质为农业户口的调查样本作为研究新型农村合作医疗制度的研究样本。调查样本中户口性质为农业户口的1372人，占总体的71.6%。这些样本中，失业人员24人，占研究样本总体的1.8%；农民工468人，占研究样本总体的34.1%；农业劳动者552人，占研究样本总体的40.2%；老年人328人，占研究样本总体的23.9%；其中失业人员可能是农民工群体中的失业者，也有可能是失地农民中的失业者；老年人是具有农村户籍的不再参与劳动的年龄较大的人员。(一)新型农村合作医疗制度的实施效果本研究调查了新型农村合作医疗制度的基本状况，以下从农业户口的参合情况、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意程度四个方
12、面对新农合的基本状况进行描述。1.参合率较高，但没有完全覆盖。从农业户口的样本的参合情况来看，93.2%的人参加新型农村合作医疗制度，具有相对较高的水平，但是还没有完全覆盖所有农村居民。2.参合积极性不高。65.5%的人“非常愿意”参加新农合，28.9%认为“无所谓” ，5.6%的人“不愿意”参加。调查中了解到，即使参加了新农合的人，也有一部分并不是主动积极的，而可能只是随大流被动参合。因此，我们认为农村居民的参合积极性并不高。3.获得补偿率低。在参加了新农合的研究样本中，49.8%获得过补偿；有50.2%的人没有获得过补偿。参加了新农合的研究样本中没有获得补偿的超过了一半，由此可以看出新农合
13、的获得补偿率较低。4.对新农合的满意度不高。调查数据显示，64.5%的人对新农合表示“满意”，有18.4%的人“不满意” ，还有17.1%的没有表明态度，表示要“再看看”进一步发展。这些“不满意”率过高， “再看看”的态度从一定程度上来说就是对当前的实施效果还不够满意，期望随着新农合不断改革和发展，能够给农村和农村居民带来更多的收益。由此可以看出农村居民对新型农村合作医疗制度的满意度不高。(二)新型农村合作医疗制度实施效果的影响因素分析新型农村医疗制度的实施效果影响因素有哪些？其影响的机制又是怎样的呢？这是我们以下要探讨的重点问题。我们拟从大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机
14、构收费的合理性以及研究样本性别、年龄、受教育年限、家庭规模、年人均收入、医疗总费用等方面，来分析如何影响农村居民的参合率、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意度。我们以大病统筹报销比例、门诊统筹覆盖率、乡镇医疗供给、医疗机构收费的合理性以及研究样本性别、年龄、受教育年限、家庭规模、年人均收入、医疗总费用等为自变量，以农村居民的参合率、参合意愿、补偿获得状况和对新农合的满意度为因变量建立线性回归模型进行分析(详见表1)。从表1中数据来看，自变量大病统筹报销比例对四个因变量均呈现显著相关性，而且与参合率、参合意愿、对新农合的满意度呈现正相关关系，与补偿获得呈负相关关系。自变量门诊统筹覆盖情况对参
15、合率、参合意愿、补偿获得、新农合的评价均有显著影响。自变量乡镇医疗设备和乡镇医疗技术在很大程度上反映了乡镇医疗供给状况，这两个变量均对四个因变量有显著的影响，这说明乡镇医疗供给的水平越高，新型农村合作医疗制度的实施效果就越好。自变量医院收费合理性反映了医院的价值取向是公益性还是功利性，同时也反映了医疗机构运作的规范化程度和农村居民对医疗机构的信任程度。从数据来看，农村居民越是认为医院收费合理，越倾向于参加新农合、对其评价也相对较高。总的来看，自变量中医疗供给状况、新型农村合作医疗制度设置、农村居民的基本情况对因变量参合率、参合意愿、补偿获得及对新农合的满意度影响显著。具体来说，新型农村合作医疗
16、制度实施过程中存在以下四种冲突影响其实施效果：1.医疗机构的功利性与新农村合作医疗制度的惠民性之间的冲突新型农村合作医疗制度是我国农村地区农民互助共济性的医药保险制度，是中国医疗体制改革二元化结构中的重要分支。新型农村合作医疗制度设计的初衷就是要切实解决农村居民“看病难、看病贵”的问题，降低农村居民的疾病经济风险，防范农村居民“因病致贫、因病返贫” 。应该说，新型农村合作医疗制度设计的价值取向就是它的惠民性原则。但是要使农村居民真正享受实惠，财政投入的资金流向应该是农村居民，这样才能实现新型农村合作医疗制度设计的目标。然而在现实当中，新型农村合作医疗制度的社会主体并不仅仅是政府和农村居民两方主
17、体，另一个最重要的主体就是医疗机构。我们对农村居民对医疗机构的收费合理性的评价进行了调查，具体数据见表2。从表2的数据来看，确实存在医院收费太高的事实，这也是医疗体制改革带来的问题。从中国医疗卫生体制改革的历程来看，1979年卫生部发布的关于加强医院经济管理试点工作的通知 ，就提出了要“运用经济管理手段管理卫生事业”的思路；1985年全国卫生体制改革正式展开，就在政府“给政策不给钱”的指导思想下，推动医疗机构的市场化运作模式。随后这么多年来，医疗机构市场化运作虽然受到不断的质疑，但仍然一直坚持这种模式实施效果。医疗机构做为市场主体，逐利成为当然的职能。尤其在当前各项管理制度还不够完善的情况下，
18、对医疗机构的市场行为缺乏有力的监管，使得医疗机构利用其提供商品的特殊性，在市场信息不对称的条件下，成为医疗服务过程中利益博弈双方的强势方，从而存在医疗机构的机会主义倾向和道德风险。医疗机构通过提供医疗商品和服务，采取不合理收费的方式在新型农村合作医疗制度中截取了应属于农村居民的利益，从而使新型农村合作医疗制度在现实运作中违背了其普惠性原则。因此，我们认为，医疗机构的功利性与新型农村合作医疗制度的惠民性之间存在着现实冲突。2.乡镇医疗供给不足与新农合乡镇医院就诊导向之间的冲突新型农村合作医疗制度在各县市根据具体条件设置不同的补偿方式，主要包括起付线、补偿比例两个方面。下面我们以本次调查的某地域的
19、补偿办法为例进行分析。某县的具体制度如下：“住院费用实行按比例补偿，并设立起付线。乡级定点医疗机构起付线50元，503000元报销比例65%，3000元以上报销比例70%。县级定点医疗机构起付线200元，2005000元报销比例45%，5000元以上报销比例50%。市级医疗机构起付线300元，3005000元报销比例30%，500010000元报销比例35%，10000元以上报销比例40%。市外医疗机构起付线500元，5005000元报销比例25%，500010000元报销比例30%，10000元以上报销比例35%。对参合农民在一年内患病住院报销费用，封顶线为30000元，以当年内实际获得补偿
20、金额累计计算。 ”从这个制度可以看出，乡级定点医疗机构起付线低，报销比例高，相比之下，县级及以上医疗机构的起付线高，报销比例低，并且是级别越高，起付线越高，报销比例越低。这说明新型农村合作医疗制度在制度设计上就为了避免小病大治的情况，引导农村居民尽可能在乡级定点医疗机构就医，也就是说，在农村居民医疗地点选择上，新型农村合作医疗制度存在明显的乡镇医院就诊导向。既然新型农村合作医疗制度有意引导农村居民在乡镇医院就诊，就必须在乡镇级别提供足够的医疗供给。我们对乡镇的医疗供给状况进行了调查，具体数据见表3。从表3数据来看，农村居民对乡镇医院的医疗水平的评价较低，普遍认为乡镇医院在医疗设备和医疗技术上的
21、医疗供给不足。农村居民对乡镇医院的不信任，往往导致了如果病情较轻就选择在村卫生室治疗，病情严重就选择到县级以上医院治疗，这也显示了乡镇医院在农村居民疾病风险应对策略中的尴尬定位。乡镇医院的这种现实定位状况和新型农村合作医疗制度的乡镇医院就诊导向明显不符。因此，我们认为，乡镇区域内医疗供给不足与新农合的乡镇医院就诊导向之间存在着现实冲突。3.大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间的冲突本研究对农村居民近三年家庭成员生大病(这里指需要住院的病)的次数进行分析，通过农村的大病发生率来了解农村居民的大病医疗需求。同时我们调查了农村居民因大病致贫的可能性以及对当前新型农村合作医疗制度的大病统筹报销比例的
22、评价，具体调查数据见表4。新型农村合作医疗制度的目标是让大多数的农村居民获得医疗保障，通过再分配的制度设计来实现社会公平公正。新型农村合作医疗制度是一种基于大数概率的大病保险形式，其政策导向是以保大病为主，以降低农村居民“因病致贫、因病返贫”的可能性。但是从调查的数据来看，农村居民虽然大病发生率低，但是一旦生了大病，面临高额的医疗费用，仍然很有可能甚至肯定会导致家庭贫困，其原因在于当前的大病统筹报销比例大低，难以真正有效地缓解农村居民因疾病带来的经济压力。一般来说，农村居民在患大病的时侯，选择医疗机构往往是县级以上的医疗机构，而新型农村合作医疗制度设计中在县级以上医院治疗的报销比例却最低，县级
23、以上医院高质量的医疗服务也同样带来高负担的医疗费，在这种情况下，农村居民的疾病经济风险相应增加，导致“因病致贫、因病返贫”现象。因此，从这个角度来分析，我们认为农村居民的大病医疗需求与大病统筹报销比例不足之间存在现实冲突，新型农村合作医疗制度的实施效果尚未实现制度设计的目标。4.门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率低之间的冲突本研究对家庭的门诊医疗需求进行了调查，在问卷中采用了家庭成员一年中共发生过仅需看门诊不需要住院的小病的次数来体现家庭的门诊需求，同时对调查样本所在地区实行门诊统筹报销的情况进行了调查，具体数据见表5、表6。从表6数据我们发现，农村居民的小病发生率较高，从而产生农村居民较大的门诊医
24、疗需求。实际上在我国农村地区，影响农民整体健康水平的主要是常见病和多发病，而重大疾病和住院医疗的发生比率很小。在调查中，我们了解到很多地区没有采用门诊统筹的模式，对于门诊医疗只有门诊家庭账户的模式，这种形式下账户中的金额是按月定额补充的，具有补偿的刚性。如果在门诊统筹中没有得到补偿，农村居民参加新型农村合作医疗制度的预期收益就会下降，而对新型农村合作医疗制度产生不信任感和无效用感。这种不信任感可能导致“选择性退出” ，从而无法保证新型农村合作医疗制度的持续发展。总的来说，目前新型农村合作医疗制度体制存在农村居民的较大门诊医疗需求与门诊统筹覆盖率较低之间的冲突。四、城镇居民基本医疗保险制度的实施
25、效果评价在我国城镇居民中，实际存在着很多的非从业居民，仅仅依靠城镇职工基本医疗保险制度很难实现全民医保的目标。城镇居民基本医疗保险制度就是在这样的条件下作为城镇职工基本医疗保险的有益补充而形成的制度设计。城镇居民基本医疗保险制度主要是解决城镇非从业人员，特别是中小学生、老年人、残疾人、失业人员、进城务工人员等群体“看病难、看病贵”问题的一种社会保险制度，从“全民医保”的目标出发，城镇居民基本医疗保险制度尽可能地将城镇未纳入城镇职工基本医疗保险的所有人员全部纳入到保障范围。因此，我们在分析城镇低收入群体的城镇居民基本医疗保险制度时，主要指失业人员、农民工、具有城镇户口的老年人参加城镇职工基本医疗
26、保险和城镇居民基本医疗保险制度的状况。因此，本节研究的样本应只包括失业人员、农民工和具有城镇户口的老年人，在总样本中把农业劳动者和具有农村户口的老年人样本排除，具体分布是失业人员368人，农民工496人，具有城镇户口的老年人160人，分别占研究样本总体的35.9%、48.4%和15.6%。(一)城镇居民基本医疗保险制度的实施效果本研究调查了城镇典型低收入群体失业人员、农民工、老年人参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的状况，以及对城镇居民基本医疗保险制度的满意度进行描述。1.在当前城镇居民基本医疗保险制度的覆盖率总体水平较高的表面现象下，隐藏了城镇低收入群体参保率低的现实样本中城
27、镇失业人员59.0%参加了城镇居民基本医疗保险制度，农民工参保的比例仅有4.2%，具有城镇户口的老年人50.0%参保。然而在一些官方公布的数据中，城镇居民基本医疗保险制度覆盖率都达到90%以上，有的地区甚至公布达到99%。这表明在当前城镇居民基本医疗保险制度的覆盖率总体水平高的表面现象下，隐藏了城镇低收入群体参保率低的现实。2.从总体上看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度满意度不高失业人员对城镇居民基本医疗保险制度“较不满意”和“很不满意”的总和达到58.1%，农民工则对城镇居民基本医疗保险制度的满意度相对较高， “很满意”和“较满意”的比率和达到71.8%，而具有城镇户口的老年人对城
28、镇居民基本医疗保险制度的满意度在“满意”和“不满意”之间基本持平。因此，从总体来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的满意度并不高。(二)城镇居民基本医疗保险制度实施效果的影响因素分析城镇居民基本医疗保险制度如何在现实运作当中发挥其保障功能，其实施效果机制主要包括对政策的宣传和学习，使得参保主体对政策及政策各项信息有深入的了解，从而认可政策制度；其次就是政策的各项规定是否符合参保主体的利益诉求；再次就是城镇居民基本医疗保险制度在运作过程中的正确执行，在这里就包括了定点医疗机构和社保机构的执行行为的有效性。因此，以下从失业人员、农民工、具有城镇户口的老年人等城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度信息的认知程度，对城镇居民基本医疗保险制度各项规定满意度评价，对城镇居民基本医疗保险制度定点医疗机构满意度评价，对社保机构的服务满意度评价等四个方面来分析影响城镇居民基本医疗保险制度的因素。1.城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度较低，导致了参加医保的被动局面从表7数据来看，城镇低收入群体对城镇居民基本医疗保险制度的认知程度比较低。这也说明了居民对政策制度的了解渠道不通畅，社会医疗保险机构的
