1、台州市区基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法台人社发2013295 号第一章 总 则第一条 为全面推进医疗保险付费方式改革，积极引导医保定点单位合理利用医疗卫生资源，有效控制医疗费用不合理增长，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据“十二五”期 间深化医药卫 生体制改革规划暨实施方案（国发201211 号）、浙江省人力资源和社会保障 厅等部门关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知（浙人社发2012 333 号）、 台州市职工基本医 疗保险办法（台政发 20136 号）等精神， 结合我市实际 ，制定本办法。第二条 基本医疗保险医疗费用结算管理按照保障基本、科学合理、公开透明、激励约束
2、、强化管理的原则，对医疗保险定点医疗机构、定点零售药店实行以总额控制付费管理为主的复合型付费方式。第三条 本办法适用于市区医疗保险经办机构与市区范围内各定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点单位）之间的医疗保险费用结算。第四条 本办法所称医疗费用是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险的参保人员在定点单位发生的以下费用：（一）住院医疗费用；（二）普通门诊医疗费用；（三）特殊病种门诊医疗费用；（四）其他医疗费用。参保人员因各种原因未刷卡结算，由个人现金支付后再向医疗保险经办机构申请零星报销的医疗费用，纳入相应定点单位总额控制付费管理范围。第五条 以医疗保险年度基金收支预算管
3、理为基础，统筹考虑异地就医、按病种付费等方式结算的基金支出以及各类支出风险等因素，合理确定医疗保险年度基金支付预算总额和总额控制付费管理预算总额。按病种付费等其他单独方式结算的医保基金暂不纳入总额控制付费管理范围。第六条 总额控制付费管理实行年度控制。年初确定各定点单位年度医疗费用控制总额，次年结合定点单位实际医疗费用发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行结算。第七条 建立由人力社保行政部门牵头，卫生、财政、发改等部门组成的市、区两级医疗保险总额控制付费管理联席会议，负责研究决定总额控制付费管理具体实施范围及步骤；确定、调整定点单位总额控制指标；协调处理重大问题。医疗保险经办机构负责
4、总额控制付费管理工作的具体实施。第二章 总额控制指标确定与调整第八条 每年 3 月底前，市、区医疗保险经办机构根据当年医疗保险基金收支预算和上年度各定点单位的医疗费用结算情况，提出各定点单位当年的医疗费用总额控制方案，在征询相关定点单位意见并就具体付费标准谈判协商后，提交医疗保险总额控制付费管理联席会议研究确定并下达执行。年度控制总额=一般 费用控制总额+ 特殊 费用控制总额；一般费用控制总额=上年度一般费用结算额调节系数；特殊费用控制总额原则上按上年度特殊费用结算额确定。第九条 特殊费用是指单次医疗费用超过该定点单位次均医疗费用 400%以上；单次医疗费用低于该定点单位次均医疗费用 20%以
5、下。一般费用是指参保人员在该定点单位发生的，除特殊费用以外纳入总额控制付费管理范围的其他医疗费用。第十条 调节系数根据定点单位前 3 年就诊人头数、人次人头比、次均医疗费用增长率，并结合医疗保险基金的实际运行情况以及经济社会发展水平等因素确定。调节系数=（1+ 有效人 头数增长率）（1+人次人头比增长率） （1+次均费用增 长率）。第十一条 首次一般费用控制指标参数的确定：人头数、人次人头比、次均费用、人头数增长率、人次人头比增长率、次均费用增长率根据定点单位近 3 年实际情况，同时参照定点单位不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量等因素确定。第十二条 次年 2 月底前，根据定点单位上年度有
6、效服务量重新确定调节系数，并对一般费用控制总额进行调整：人次人头比增长率、次均费用增长率同比实际增幅小于零的，在当年实际增长率的基础上按小于部分的 50%分别调增增长率；同比实际增幅在零至年初预定标准之间的按实计算；同比实际增幅高于年初预定标准的，高出年初预定标准的部分按 30%分别调增增长率；有效人头数增长率按实计算。第十三条 因定点单位在结算年度内被暂停、终止服务协议的；以及科室（病区）增减、医院等级变化等情形需调整年度控制总额的，应根据有效工作量变动情况对该定点单位的年度控制总额酌情予以调整。第三章 医疗费用拨付第十四条 医疗保险经办机构每月对定点单位申请结算的医疗费用按人次进行抽样或全
7、面审核。原则上门诊医疗费用抽样比例不低于 10%，特殊病种门诊、住院医疗费用抽样比例不低于 20%。抽样审核剔除的违规医疗费用按以下公式计算：违规医疗费用=抽样 部分剔除数/抽样医 疗费用总数 申请结算医疗费用总数。第十五条 医疗保险个人账户基金由医疗保险经办机构按实支付。医疗保险基金由医疗保险经办机构按下列方式支付：剔除违规医疗费用后，定点单位实际发生医疗费用在核定月均控制额内的，按实际发生额乘以当月总费用实际报销比例预拨，实际发生医疗费用与核定月均控制额之间的差额部分年度内可滚存使用；超出月均控制额的，按不超过月均控制额与滚存使用控制额之和的医疗费用发生额乘以当月总费用实际报销比例预拨。第
8、十六条 医疗保险经办机构根据每月按项目付费方法计算确定的不同类别医疗保险基金应支付额占比，对每月实际支付的医疗费用进行分摊结算。第四章 年度结算与清算第十七条 次年 3 月底前，医疗保险经办机构与定点单位进行年度结算，包括剔除违规费用后的一般费用结算额和特殊费用结算额。年度结算总额=一般 费用结算额特殊费用结算额违规医疗费用。一般费用结算额实行弹性结算，特殊费用结算额暂按实结算。第十八条 一般费用实际发生额未超出一般费用控制总额的，差额部分在一般费用实际发生额的基础上按下列分段累计的方法增加一般费用结算额：（一）在控制指标 80%（含 80%）-100%的部分，按 60%增加结算额；（二）在控
9、制指标 60%（含 60%）-80%的部分，按 50%增加结算额；（三）在控制指标 60%以下的部分，不增加结算额。第十九条 一般费用实际发生额超出一般费用控制总额的，超出部分在一般费用控制总额的基础上按下列分段累计的方法增加一般费用结算额：（一）在控制指标 100-105%（含 105%）的部分，按 30%增加结算额；（二）在控制指标 105%-110%（含 110%）的部分，按 20%增加结算额；（三）在控制指标 110%以上的部分，按 10%增加结算额。当年政策范围外费用比例超过 15%的，结算额增加比例分别按上述规定标准下降 10 个百分点。第二十条 实行质量保证金制度，以当年年度结算
10、总额的 1%作为质 量保证金，在年度考核后，根据年度考核结果按比例扣减，并对结算总额进行调整：年度考核为不合格等级的，扣减保证金的 10%；年度考核为基本合格等级的，扣减保证金 5%。年度考核为合格及以上等级的结算总额不予调整。第二十一条 医疗保险经办机构应于次年 3 月底前与定点单位进行年度医疗费用清算。定点单位清算额=（年度结算总额保证金扣减金额）总费用年实际报销比例月度已拨付基金金额零星报销已支付基金金额。第二十二条 医疗保险经办机构根据每年按项目付费方法计算确定的不同类别医疗保险基金应支付额占比，对每年实际支付的医疗费用进行分摊清算。第五章 附 则第二十三条 医疗保险经办机构应根据总额
11、控制付费管理需要，开发、建立相应的信息结算管理平台，所需费用由财政预算安排。第二十四条 新增定点单位首个费用结算年度内发生的医疗费用，在不超过台州市内同等级定点单位次均费用等相关指标的基础上，实行按项目付费方式进行结算。第二十五条 因大规模暴发性传染病或受严重自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。第二十六条 各定点单位要严格执行医疗保险政策规定，做到因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。不得分解住院，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保病人，不得降低医疗服务质量，不得将住院期间的诊疗项目、药品费用转至门诊或药店发生，并确保医保信息系统数据的及时完整上传。第二十七条 在实行总额控制付费管理的基础上，逐步推行按人头、按病种及按床日付费等其他付费方式，具体办法由人力社保行政部门会同卫生、财政、发改部门另行研究制定。第二十八条 本办法由市人力社保局负责解释。第二十九条 本办法自 2014 年 1 月 1 日起实施。具体实施范围和步骤，由市、区医疗保险总额控制付费管理联席会议研究确定。
