1、1臺北市電影主題公園 （申請表 3-1）(新版)場地租借申請表藝術廣場多功能展演廳 都市藝術方塊後街廣場列管案號(本欄由場管單位填寫)中華民國 年 月 日(中) (英)一、申請活動名稱檔期類型及內容：一般活動 公益活動藝文活動 二、申請單位 負責人姓名通訊地址戶籍地址(負責人)聯絡電話 (O) (M) 傳真號碼三、活動聯絡人通訊地址聯絡電話 (O) (M) 傳真號碼電子信箱四、表演參賽人員 團體名稱國 籍是 (自售票券 年代售票 兩廳院售票）否五、售票及錄影劃位 不劃位錄影需求 場內放映 錄影轉播 現場直播(Live、Delay Live)六、參與人數 1.活動總場次： 場預估單場人次： 人2
2、.座位人次： 人立位人次： 人七、申請日期請 包 含 活 動 進 退 場 且 日 期 必 須 相 連第一優先申請日期： 年 月 日（週 ）至 月 日（週 ）第二優先申請日期： 年 月 日（週 ）至 月 日（週 ）第三優先申請日期： 年 月 日（週 ）至 月 日（週 ）八、場地規劃型式 遠端舞台 規劃說明2臺北市電影主題公園 （申請表 3-2）場地租借申請表 藝術廣場多功能展演廳都市藝術方塊後街廣場列管案號(本欄由場管單位填寫)九、場地使用時間使用時間(含進場時間) 年 月 日週( ) 時至 年 月 日週( ) 時詳細使用時間 上午輔助時段 0600-0800 上午時段0800-1200 下午時
3、段1300-1700 晚間時段1800-2200 晚上輔助時段 2200-0200年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭
4、拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出年 月 日（ ）06-0707-08搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出搭拆景彩排演出22-2323-2400-0101-02搭拆景彩排演出場地使用說 明1.本申請文件經申請單位完成印鑑大小章用印及內容填寫後，請先傳真至 並以快遞、掛號
5、或親自送達之方式遞交辦理。2.經受理後，即依此文件進行檔期申請審查作業流程及應辦理事項之依據，故本文件不代 表已接受申請單位對該檔期租借同意與否之證明或依據。3.本館場地使用相關規定悉依館訂合約及管理辦法為依據。4.申請活動不得涉及總統、副總統、中央及地方公職人員選舉競選活動及政黨黨務活動。5.倘實際辦理活動與申請活動內容不符，場地管理單位得要求立即中止活動並沒收保證金。3臺北市電影主題公園 （申請表 3-3）場地租借申請表藝術廣場多功能展演廳都市藝術方塊後街廣場列管案號(本欄由場管單位填寫)十、繳費繳費類別 場地使用時段費 電費 水費 清運費 其它 繳費日期應繳淨額(NT$)應繳稅額5%(N
6、T$)應繳合計(NT$)逾時使用費(NT$)總計費用繳納保證金 新台幣貳萬元 現金支票匯款租借繳費說 明說明：1. 請申請單位於上述繳費日期前繳納款項。未如期繳納者，本會得逕行收回場地或將申請單位之債信紀錄提報主管機關作為審查申請單位日後檔期申請之參考，申請單位不得異議。2. 於活動舉辦結束後，經本會會同申請單位查核確認館內各項設施、設備未因活動之舉辦而生損害情事，且申請單位所有應繳付予本會之款項均業已清償，本會即應於上述條件確認後 7 個工作日後將保證金全額退還；若申請單位因舉辦活動對本會負有損害賠償責任，或有應繳付予本會的款項而未清償時，本會均得就保證金主張抵銷權。3. 開立場地使用證明後
7、，取消及更動檔期者，扣除二分之一保證金，活動日前 10 日(含) 臨時取消檔期者，沒收保證金全額；受颱風天候因素影響者除外。4. 上述應納繳總額，係按本會西門紅樓場地收費標準表之費率計算之。5. 本申請表不代表已接受申請單位對該檔期租借同意與否之證明或依據。場地租借經本會發函通知同意申請，申請單位回覆確認後，始為確定。6. 活動主辦單位及活動內容若與企劃書不符，本館有權終止活動，後續衛生相關問題，概由主辦單位自行負責。7. 雙方如有爭議，應盡最大努力協商。未能自行協商解決時，雙方同意以台灣台北地方法院為第一審管轄法院。8. 繳款方式如下：(1) 支票：請執本單以即期支票至本會西門紅樓繳款。支票受款人：財團法人台北市文化基金會西門紅樓專戶(2) 電匯：匯款後請將匯款單傳真至 02-2312-3837戶名：財團法人台北市文化基金會西門紅樓專戶 帳號：411-102-033019銀行：台北富邦市府分行申 請 單 位 統一編號負 責 人 身分證字號公司稅籍地址 茲申請使用 貴場地設備，申請人已詳閱並願遵守相關使用管理規定，如有違反，同意並接受停止使用與負擔一切責任，絕無異議單位及負責人用印電影主題公園 承辦人 部門主管 總監4
