1、我国急性病毒性肝炎最佳分型诊断路径探讨作者：邵中军 闫永平 张治英 徐德忠 王雪萍 黄莺 【关键词】 急性肝炎 关键词: 急性肝炎;分型诊断;成本效果分析;系统综述 摘 要:目的 探讨急性病毒性肝炎病原学分型诊断最佳路径. 方法 系统综述、成本效果分析. 结果 根据我国历史文献，用系统综述方法分析我国急性病毒性肝炎构成比，十二条分型路径中以HBVHAVHEVHCV 诊断费用最低，13403.44 元/千病例，成本效果比（CER）为 13.84.其次为 HBVHAVHCVHEV，HAVHBVHEVHCV 和HAVHBVHCVHEV. 结论 目前我国现行急性病毒性肝炎分型诊断方法（甲、乙、丙、戊型
2、肝炎同时检测）的成本最高，散发季节以HBVHAVHEVHCV 的诊断路径最为经济，基本可以完成分型诊断任务，而在甲型肝炎出现爆发时以路径 HAVHBVHEVHCV 最经济. Keywords:acute viral hepatitis;etiologic diagnosis;cost-ef-fectiveness analysis Abstract:AIM To seek the most effective etiology diagno-sis strategy of acute viral hepatitis.METHODS Systemic review and cost-effect
3、iveness analysis were employed.RESULTS According to domestic historical documents，the systemic review was adopted to analyze the proportion of a-cute viral hepatitis in China，it was demonstrated that hepati-tis A accounted for39.29%，hepatitis B37.75%，hepatitis C4.80%，hepatitis E10.35%.Among the12rou
4、tes，the route HBVHAVHEVHCV was the most economical，13403.44yuan（R.M.B） ，cost-effectiveness ratio（CER）value13.84.CONCLUSION Current diagnostic strategy（all the possible hepatitis A B C and E virus are detected）is most expensive.In the sporadic season，the route HBVHAVHEVHCV is most economical，while he
5、patitis A outbreaks，the route HAVHBVHEVHCV is most eco-nomical. 0 引言 急性病毒性肝炎是危害我国人民健康的重要疾病，年发病率为167.74/10 万1 .本研究中，我们选择国人急性肝炎的历史资料，每型肝炎仅检测一项指标，分阶段完成诊断任务，既达到了检测目的又节约了大量的卫生资源. 1 研究方法 1.1 诊断指标的选择 根据 1995 年北京会议病毒性肝炎防治方案，甲型肝炎 HAV-IgM;急性乙型肝炎抗 HBc-IgM;急性丙型肝炎抗 HCV;戊型肝炎抗 HEV. 1.2 急性肝炎分型诊断模型的建立 我国常见的肝炎病毒有甲型肝炎
6、病毒（HAV） ，乙型肝炎病毒（HBV） ，丙型肝炎病毒（HCV） ，戊型肝炎病毒（HEV） ，这些病毒均可引起急性肝炎.根椐其在急性肝炎发病中所占的权重，拟建立以下的十二种分型诊断方案:（1）HAVHBVHCVHEV;（2）HAVHBVHEVHCV;（3）HAVHCVHBVHEV;（4）HAVHCVHEVHBV;（5）HAVHEVHBVHCV;（6）HAVHEVHCVHBV;（7）HBVHAVHCVHEV;（8）HBVHAVHEVHCV;（9）HBVHCVHAVHEV;（10）HBVHCVHEVHAV:（11）HBVHEVHAVHCV;（12）HBVHEVHCVHAV;（13）HAV+HBV
7、+HCV+HEV 每型检测如果出现阳性结果，则停止进一步检查.方案（13）各型肝炎同时检测，资料来自西安市四个三级甲等医院，为我国大部分医院常用的检测方案. 1.3 基本参数的确立 在国内文献报道的基础上，经综合分析，确定各型肝炎病毒引起急性肝炎的构成比.筛检实验（ELISA）的灵敏度（Pe） 、特异度（Ps） ，参考文献报道，均为 95%.筛检实验的阳性率真值的计算见文献2.试剂盒价格及生产厂家如下:Anti-HAV-IgM ELISA KIT48T152（元）上海科华;Anti-HBc-IgM ELISA KIT48T52（元）华美工程;Anti-HCV ELISA KIT96T420（元
8、）上海科华;Anti-HEV ELISA KIT96T1500（元）上海科华.试剂盒的成本信息来自于西安临检中心.检测指标参见 1995 年国家传染病防治方案工作标准. 1.4 计算方法 1.4.1 各型肝炎病毒引起急性肝炎的构成比的系统综述 以急性肝炎、病毒学分型为主题词检索了中国生物医学文摘（CBMD）1987 年到现在的所有相关文献.检索所得的所有文献，只有达到以下两条纳入标准纳入研究.纳入标准:（1）研究对象报道明确.研究对象人口学特征统计学分析无差异.（2）检测指标及判别标准均相同. 1.4.2 成本效果分析计算 总成本（TC）=TiNi;Ti=试剂盒单人份成本+操作费用+仪器设备损
9、耗（4 元/人次） 3 ;Ni 阶段参加诊断的人数;成本效果比（CER）=总成本/检出人数;检出人数=各阶段检出人数的总合. 1.4.3 灵敏度分析 甲型肝炎发病率增加 1 倍、3 倍、5 倍进行成本效果分析. 2 结果 2.1 各型急性病毒性肝炎构成比 23 篇文献1-23共报道了 5449例急性肝炎.急性肝炎以甲型肝炎（39.29%）和乙型肝炎（37.75%）为主，戊型肝炎和丙型肝炎也可引起，但比率不大，分别为 10.35%和 4.80%.混合感染及重叠感染占总体的 4.47%，以甲乙型（3.03%）及乙丙型（1.37%）为主.未分型占 3.41%. 2.2 成本效益分析结果 结果（Tab
10、1）显示 12 种方案（8）最经济，成本效果比也最小，目前的诊断方案比较浪费. Tab2（灵敏度分析）结果表明:甲型肝炎病例增加时路径（8）CER值 13.84，仍为最优方案，甲型肝炎病例大量增多甚或出现爆发，路径（2）成本及 CER 值最低，为优选方案. 表 1 急性病毒性肝炎分型策略的成本效果分析 略 表 2 急性病毒性肝炎诊断路径决策策略的灵敏度分析 略 3 讨论 本次研究的重要依据是急性肝炎大多由单一病毒种引起，重复及重叠感染的比例很小.各种病毒引起的急性肝炎症状相似，病原学的诊断是病毒性肝炎确诊的主要依据.各型肝炎同时检测是目前我国主要的诊断方案.这样虽然可以保证患者能在短时间内确诊
11、，对那些重叠感染及混合感染患者来说更为有利.但这部分患者毕竟很少，仅占 4.47%，使大量卫生资源无形中浪费了. 本次研究所选择的诊断指标，参照了国家 1995 年传染病防治方案工作标准，既考虑患者的诊断及现阶段我国医院的检测条件，又顾及了卫生经济学的因素确立的.本次研究，每型肝炎只选一项检测指标.甲型肝炎检测 HAV IgM，乙肝检测抗 HBc-IgM，丙肝病毒检测抗 HCV，戊型肝炎检测抗 HEV-IgM.乙型肝炎检测指标较多，HBs-Ag 是乙肝感染的重要指标，但其很难区分近期感染和远期感染，抗 HBc-IgM 既往感染也偶呈阳性反应，但效价很低，可以相互鉴别.这个分型设计没有把丁型肝炎
12、考虑在内，该病毒是一种缺陷病毒，在我国引起急性肝炎的概率很小.庚型肝炎及 TTV 也可引起急性肝炎，临床不做常规检测，故未作考虑. 采用系统综述分析方法对急性肝炎构成比进行分析，以历史文献为研究对象，同质的基础上合并历史资料可以在一定的情况下增加其可靠性及稳定性.成本效果分析同时计算了总成本和成本效果比（CER）.总成本从总体上说明了急性肝炎患者卫生资源消耗情况，成本效果比（CER）则从患者的角度出发计算出诊断一个患者诊断成本，间接反映了患者的经济负担. 灵敏度分析方法不同于其他成本效果分析方法的灵敏度分析.因为乙、丙型肝炎尚未见爆发报道，人群发病相对稳定4 ，进行灵敏度分析时只选择了甲肝发病
13、率增加的情形，假设某地区急性肝炎发病数量年平均在 1000 左右，而甲型肝炎病例数增加 1 倍、3 倍、5 倍进行分析.戊型肝炎有爆发的可能，进行灵敏度分析，由于其权重相对低于甲乙两型，又高于丙型肝炎故未进行灵敏度分析.分析结果表明:肝炎散发季节以路径（8）HBVHAVHEVHCV 分型诊断为最佳，而在甲肝多发季节或出现爆发情形以方案（2）HAVHBVHEVHCV 分型诊断为最佳. 参考文献: 1Che XL，Lan YJ，Liu LK，Qiao ZK.Study on viral hepatitis serotype among population J.Zhonghua Yufang Yi
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