1、我院不合格处方类型分析及解决办法【摘要】目的 总结医院不合格处方的类型,探索其实践规律,提高电子处方的质量，促进临床合理用药。方法 综合厦门市妇幼保健院 2011年第一季度共有 325 张回退处方，进行比较分析。结果 不合格处方主要存在于书写、选药、剂量、配伍及用法不合理等。结论 药师要在用药安全方面把好关，从各个途径来杜绝影响安全用药的因素，从软件和硬件二方面来控制用药的安全性。 【关键词】处方分析 不合格处方 处方具有技术上、法律上、经济上的重要意义,处方的组方好坏直接关系到临床医疗效果与患者用药安全。笔者将 2011 年第一季度累计325 张不合理处方跟医生沟通的处方进行整理，按处方点评
2、的分类方法进行归类，加以分析，寻找减少错误的途径和方法，尽量减少审方的压力，避免审方漏过而形成实际的不合格处方。 1 资料与方法 对我院第一季度门诊 13500 张处方,按照处方管理办法规定,对处方前记、处方正文、加盖专用签章、药品金额以及审核、调配、核发、发药人员签名等进行审核,进行统计分析。 2 检查结果、原因分析及解决办法 在 13500 张处方中,不合格处方为 325 张,占处方总数的 2.41%。其主要表现形式如下： 2.1 不规范处方 2.1.1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的。 原因：我院从 2003 年开始使用电子处方，这种失误一般出现在用法或用量
3、漏填。 解决办法：最好是能从软件上给予控制，如有缺项的处方，电脑不给予响应或是给予对话框提醒。 2.1.2 处方修改未签名并注明修改日期或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。 原因：临床医生对超剂量的界限理解不明确；对预防性用药时间把握不够。 解决办法：除了在错误发生时与开方医生及时沟通外，可以定期对一些容易出现此类差错的药品进行汇总，通过医院的 OA 系统发给每个临床医生参考，以减少该类错误的发生。 2.1.3 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。 原因：对临床诊断的 ICD 编码不熟；多种疾病就诊，只下一种诊断。解决办法：严格按 ICD 编码的疾病名称输入。ICD 编码的诊断很细，
4、数量很多，在输入诊断时电脑系统应能提供相应的模糊检索，以便医生准确输入。药师要对本单位的药品充分地熟悉，了解各药品相对应的诊断。 2.1.4 无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。 原因：一些药品没有拆零；慢性病，癌症患者，外地患者，先天性甲状腺功能低下症等用药确实需要超过 7 天的患者。 解决办法：可以拆零的药品尽量要拆到最小包装。超 7 天用量的处方就要通过药师审方时来把关以避免，如确需超 7 天用量而未注明原因的，要及时提醒医生注明原因后才能给予通过审方。 2.1.5 开具麻醉药品、精神药品等特殊管理药
5、品处方未执行国家有关规定的。 原因：病历号未填；有修改的痕迹。 解决办法：审查精神麻醉处方一定要严格，每一项目都要求填写到位，通过医生和药师的联合把关，务必使该类处方规范化。 2.1.6 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的1。 原因：初级医生开具非限制使用级以上的抗菌药物，并超过一天量，违反了抗菌药物临床应用指导原则的相关规定2；不符合抗菌药物预防用药原则；无指征使用抗菌药物。 解决办法：对于抗菌药物使用指导原则的学习要到位，除非特殊情况，一定要按原则用药。特别是预防用药一定要按原则严格控制，避免抗菌药物滥用。药师在防止抗菌素滥用中可以起到非常重要的作用，药师审方要严谨，与医
6、生沟通要有效、要到位。药师要加强抗菌药物临床应用指导原则的学习，结合医院实际情况制订相关实施细则并严格执行。 2.2 用药不适宜处方 2.2.1 遴选的药品不适宜的。 原因：医生对于药品还不够熟悉。 解决办法：诊断细致，用药就要有针对性。对于感染的诊断，如有临床检验的配合就要有针对性，对于有合并感染的诊断要全面，应针对感染的类型进行用药，避免造成不合理的处方。 2.2.2 药品剂型或给药途径不适宜的。 原因：医生有些以往的用药习惯如甲硝唑片置阴道。 解决办法：现在药品剂型种类更加齐全。置阴道有专用的剂型，如本院有甲硝唑阴道栓泡腾片。临床医生可能对本院药房药物品种不够熟悉，建议医生经常到药房熟悉
7、本院的药品。 2.2.3 用法、用量不适宜的。 原因：小数点输入错误。 解决办法：使用电子处方以来这类型的不合格处方最多，在审方时剂量如能转换为计量，如 4 克转换为 20 粒，就能较容易发现该类错误。 2.2.4 联合用药不适宜的。 原因：诊断为上呼吸道感染，用药为阿莫西林颗粒和头孢克洛颗粒。联合用药要有指征，在未确定是严重多重感染不主张联合使用抗菌药物。 解决办法：联合用药要临床检验配合，确定有使用的指征权衡利弊后才可联合使用。 2.2.5 重复给药的。 原因：医师诊病结束时未退出该患者的电脑界面，以致于下一患者的药开在上一患者的处方里，造成二张一模一样的处方。 解决办法：医生诊病结束后就
8、要立即退出患者信息的电脑界面。2.2.6 其他 原因：如注射用绒促性素（5000 单位/支） ，2 支肌注。电脑系统用量的只有 4 位数，医生无法输入正确的 10000 单位，只能以 9999 单位输入。 解决办法：修改电脑系统设置，满足临床需要。 2.3 超常处方 2.3.1 无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。 原因：在高强度的工作下，医生没注意到。医生对同类药品还不够熟悉。 解决办法：对电脑系统进行优化，对同类药品进行归类，当医生在一张处方上开具同一药理作用的药物时给予对话框提示，询问是否确定开具。 3 讨论 用药安全已经引起了人们的高度重视，也直接影响着每个生命
9、。合理的制度，规范的操作，在一定程度上提高了用药的安全性，但在实际的工作中造成不合格处方原因是多方面的，各种因素都可能影响工作质量，包括领导重视程度、政策执行力度、专业知识掌握面等因素，为此提出以下建议： 3.1 领导干部健全组织，落实处方管理制度，明确责任，定期考核，赏罚分明。 3.2 医师要依法行医，遵守处方管理办法 、强化专业知识，根据当地气候环境因地制宜地开具处方。 3.3 药师作为用药的直接指导者，有义务在用药安全方面把好关，从各个途径来杜绝影响安全用药的因素，从软件和硬件二方面来尽量控制用药的安全性。一方面，药师要加强专业知识的培训；另一方面，信息在高速发展，信息系统应不断完善。 3.4 建立医、药、患三者的交流平台，通过医药共同交流建立医药互信机制, 及时合理地为临床服务；大力开展药物咨询活动,建立药师与患者双向交流的平台,及时反馈患者用药过程中的不适症状,经过与医师的共同协商,力保处方用药的安全、有效和经济,体现“以病人为中心,以质量为核心”的真正内涵1。 参 考 文 献 1抗菌药物临床应用指导原则.中华医学会，14. 2董景五.疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）.人民卫生出版社，887.
