1、胸腔镜手术在肺功能低下患者中的应用张宏都 方莹 于鹏飞 艾小红 【摘要】 目的探讨肺功能低下患者胸腔镜手术适应指征及术前术后处理。方法本文从 2002 年 4 月2010 年 4 月期间 239 例胸腔镜手术中，筛选出 7 例肺功能低下患者的病例进行回顾性分析，其中 3 例合并中度阻塞性通气功能障碍，3 例合并中度限制性通气功能障碍，1 例合并中度混合性通气功能障碍。本组病例在胸腔镜下 1 例行肺叶切除，3 例行肺楔形切除，3 例行胸膜活检胸膜固定术。结果本组均痊愈出院，无死亡病例。除 1 例并发肺部感染，经治疗感染控制，其余病例均未出现术后并发症。结论(1)电视胸腔镜手术因其具有对呼吸循环影
2、响相对较小的特点，使以往因肺功能低下而不宜开胸手术的患者得到了手术确诊及治疗机会;(2)不同类型疾病胸腔镜手术对肺功能指标要求不相一致，应根据不同病种及手术方式确定相应的肺功能指标;(3)对肺功能低下患者术后早期呼吸支持治疗，可明显减少呼吸衰竭并发症的发生率;(4)对肺功能低下患者应强调术前肺功能训练、术后呼吸道管理及镇痛治疗。 【关键词】 胸腔镜;肺功能低下;手术指征随着胸部外科及麻醉技术的发展、围手术期处理水平的提高，特别是胸腔镜手术技术的进步，使以往因肺功能低下而不适于手术的患者获得了确诊或手术机会。本文从 2002 年 4 月2010 年 4 月期间 239 例胸腔镜手术中，筛选出 7
3、 例肺功能低下患者的病例进行回顾性分析，探讨肺功能低下患者胸腔镜手术适应指征及术前术后处理。1 资料与方法1.1 一般资料本组 7 例，男 5 例，女 2 例;年龄 5675 岁，中位年龄 63 岁。病种、术前肺功能指标、血气指标、屏气试验、呼吸支持时间见表 1。表 1患者病种、术前肺功能指标、血气指标、屏气试验、呼吸支持时间病种 术前肺功能指标1.2 方法本组病例术前均行肺功能检查、动脉血气检查、屏气试验。术前使用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练。术中所有患者均用双腔气管插管，单肺通气，静吸复合全麻，健侧卧位，常规于腋中线第 6、7 肋间置入胸腔镜套管，分别于腋前线第 4、5 肋间，腋后线第
4、5、6 肋间置入操作套管，3 个切口分别长约 1.5cm。VATS 辅助小切口长约 58cm。本组其中 3 例合并中度阻塞性通气功能障碍，3 例合并中度限制性通气功能障碍，1 例合并中度混合性通气功能障碍。本组 1 例行肺叶切除，3 例行肺楔形切除，3 例行胸膜活检胸膜固定术。术后均采用硬膜外自控镇痛技术(PCEA)，其中 5 例采用呼吸机辅助通气，呼吸模式 SIMV。2 结果本组 1 例并发肺部感染，经治疗感染控制。本组均痊愈出院，无死亡病例。3 讨论电视胸腔镜手术因其具有对呼吸循环相对影响较小的特点，使以往因肺功能低下不能耐受常规开胸手术的患者获得了手术确诊及治疗的机会。有作者认为：下属各
5、点是肺功能不良的表现，不宜行肺手术1。(1)FEV12000ml 或最大通气量 MVV50%，不宜行全肺切除。(2)FEV11500ml，MVV30%，不宜肺叶切除。FEV1 在预计在 35%70%之间(1.22.4L 通气量)，为轻度到中度的肺功能损害，能耐受何种肺手术需进一步测定和判断。本组 7 例均存在中度以上阻塞性或限制性通气功能障碍。其基础病变慢性支气管炎肺气肿 3 例，期矽肺 2 例，常规开胸手术存在相对手术禁忌证。胸腔镜手术因具有创伤小、手术时间短、术中出血少、术后疼痛轻等特点，术后患者敢用力咳嗽、深呼吸、早期下床活动，所以围手术期并发症明显减少2。本组周围性肺结节病例 3例、胸
6、膜疾病并顽固性胸腔积液 3 例、均经胸腔镜明确诊断为腺癌 2 例，鳞癌 1 例，胸膜间皮瘤 2 例，胸膜玻璃样变 1 例。并经胸腔镜行肺楔形切除 3 例，胸膜固定 3 例。笔者认为术前应综合考虑下列因素FEV1、MVV、PaO2、PaCO2、屏气试验、上楼梯试验，吸氧后 PaO2、PaCO2有无改善，及平时情况(包括生活、工作、体力劳动后表现)，其中MVV、FEV1 二者至少有一项大于 40%;PaO260mmHg，PaCO240mmHg，至少有一项达到此标准。不同类型疾病胸腔镜手术肺功能指标要求不相一致，应根据不同的病种及手术方式确定相应的手术肺功能指标。本组 3 例因胸膜病变并胸腔积液，胸
7、腔积液量均在中等以上，手术可清除胸腔积液，使正常肺组织充分膨胀，术后肺功能反而得到改善。对于此类病例，手术指征可适当放宽。本组 3 例周围性肺结节病例，因肺功能低下不宜开胸手术，但可行胸腔镜肺楔形切除术，切除病变组织的同时最大限度保留了正常肺组织。笔者认为对肺功能低下的周围性肺癌患者，宽边肺楔形切除不失为一种有效的姑息治疗措施，术后加以放疗或化疗可改善患者症状及生存时间。对肺功能低下患者主张术后早期呼吸机支持治疗，可减少肺不张、呼吸功能衰竭等并发症，使患者可较为安全地度过围手术期3。由于麻醉药物的残余效应，导致术后早期患者意识状态波动很大，有些麻醉药物会引起术后患者烦躁，对呼吸循环功能不稳定的
8、患者极为不利。加之手术创伤、疼痛使患者在术后 12h 内不能获得满意的休息，因此笔者主张术后早期给予呼吸机支持治疗，一般为 612h(即所谓 over night)，有利于患者麻醉恢复，改善功能残气量，减少肺不张，防止肺间质水肿，纠正低氧血症，帮助患者度过危险期。本组 7 例其中 5 例术后使用呼吸机支持治疗 418h，通气模式采用 SIMV 方式。对肺功能低下患者应加强术前呼吸功能训练，术后呼吸道管理及镇痛治疗。胸腔镜手术前，笔者常规采用呼吸功能训练器进行呼吸功能训练，每日分 35 组，每组 2030 次。术后呼吸道并发症主要原因是咳嗽、咳痰无力，呼吸道分泌物潴留，术后良好的呼吸道管理(包括
9、拍背、咳痰、深呼吸、湿化吸入或雾化吸入、吸氧)，术后充分的止痛治疗(硬膜外自控镇痛技术 PCEA)，可明显减少呼吸道并发症的发生率。肺功能低下患者行胸腔镜手术适应证的选择十分重要，临床上不能单凭术前肺功能指标来确定手术适应证，应以肺功能指标、动脉血气、手术本身对肺功能的影响、患者全身情况等多方面情况综合考虑。对于肺功能低下而未属胸腔镜手术禁忌证者，注意术中麻醉，选择适当术式，加强围手术期处理，可使患者顺利度过围手术期。【参考文献】1 王俊.肺气肿外科诊治.北京：人民卫生出版社，2000.2Flores RM,Park BJ,Dycoco J. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2009,1.3Garzon JC,Ng CS,Sihoe AD. Video-assisted thoracic surgery pulmonary resection for lung cancer in patients with poor lung function.Annals of Thoracic Surgery,2006,6.
