1、血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术 150 例临床分析【摘要】 目的 探讨血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术的应用价值。方法 将血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术 150 例(腹腔镜组)的临床资料与同期开腹全子宫切除术 150 例(开腹组)进行比较，观察两组术中出血量、手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间等情况。结果 腹腔镜组在术中出血量、手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间均比开腹组显著减少（P 均0.01） 。结论 腹腔镜手术是器械依赖性手术，随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜下全子宫切除术是妇科腔镜手术的一个重要发展
2、方向，也是子宫切除的一个新的手术模式。 【关键词】 腹腔镜检查；子宫切除术；血管闭合器；超声刀；杯状子宫操作器腹腔镜手术由于具有创伤小、出血少、恢复快等特点，在临床上得以迅速推广。现对我院 2005 年 1 月2007 年 12 月采用血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术 150 例进行回顾性分析，与同期开腹全子宫切除术 150 例进行比较，探讨血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术的临床应用价值。1 资料与方法1.1 一般资料 2005 年 1 月2007 年 12 月在我院行腹腔镜全子宫切除术的 150 例患者(腹腔镜组)，术前均经妇科检查和 B 超、
3、诊刮、病理等确诊为子宫良性疾病或为宫颈、宫体癌前病变或宫颈原位癌。术前常规肝肾功能检查、胸片、ECG 检查，无手术禁忌，无急性生殖道感染。选择同期开腹全子宫切除术 150 例(开腹组)作为比较，两组患者年龄、病种类型构成比、子宫大小比较差异无显著性（P 均0.05） ，具有可比性，见表 1。表 1 两组子宫全切术一般资料比较（略）两组比较，a：2=1.63，b：t=2.31，c：t=2.53，P 均0.051.2 术前准备 两组病人术前常规阴道冲洗 3 天，术前常规灌肠、禁食，为术中留置导尿管做好准备（腹腔镜组术后 6h 拔除尿管，开腹组术后 24h 拔除尿管） 。腹腔镜组患者术前清洁脐部。1
4、.3 麻醉 腹腔镜组采用插管全身麻醉；开腹组采用连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉。1.4 手术器械 腹腔镜组配备腹腔镜及必要的手术器械，包括血管闭合器（ 商品名：结扎速 Ligasure，美国威利公司生产） 、超声刀（美国强生公司生产） 、杯状子宫操作器。开腹组配备常规开腹手术器械。1.5 手术步骤 1.5.1 腹腔镜全子宫切除术步骤 腹腔镜全子宫切除术采用气管插管全麻，患者取膀胱截石位，留置导尿管。脐上缘做横行切口，长约1cm，气腹穿刺针进入腹腔，快速充气，进 10mm 套管针，再置入 10mm 腹腔镜，腹腔镜置入后检查盆腹腔情况，在左、右下腹穿刺分别置入 10mm及 5mm 套管针，左脐侧韧带
5、旁置入 5mm 套管针。在阴道置入杯状子宫操作器。具体操作如下:明确子宫位置，探针了解子宫深度，将杯状子宫操作器的螺旋操纵杆逐步旋入宫颈及宫腔内，使置入宫腔内导引杆的长度与宫深相等；杯状子宫操作器分大、中、小 3 种型号，根据宫颈直径选择相应大小的杯状子宫操作器，操作器套紧全部宫颈，托起阴道穹窿，固定好螺旋操作杆，由助手挟持手柄部分，即可顶起并摆动子宫。用血管闭合器 Ligasure 钳夹、凝固并切断双侧子宫圆韧带，再钳夹、凝固并切断输卵管峡部及卵巢固有韧带后，将子宫平举上推，利用杯状子宫操作器将前穹窿顶起，分离膀胱子宫返折腹膜并将膀胱推下，达子宫颈外口稍上方，超声刀分离阔韧带前后叶，此时暴露
6、子宫血管。平子宫颈峡部用血管闭合器 Ligasure 钳夹、凝固后切断两侧子宫血管。贴着子宫颈用超声刀凝、切断主韧带及子宫骶骨韧带。助手将杯状子宫操作器上推，将穹窿顶起，从前穹窿开始用超声刀在杯状子宫操作器杯缘上环切阴道穹窿。自阴道取出子宫，如宫体过大逐块切碎取出，同时取一裹有盐水巾的胶手套塞入阴道内，以防漏气。充气后镜下横行连续缝合阴道壁断端，并将两侧主、骶骨韧带断端缝合在一起加固盆底，腹膜无须缝合。检查创面无出血后结束手术。1.5.2 开腹全子宫切除术步骤 下腹部纵切口或横切口，按常规手术方法行全子宫切除术。2 结果2.1 术中特殊情况 两组病例术中共有 31 例因卵巢巧克力囊肿或单纯囊肿
7、加行附件切除术或囊肿剥除术。2.2 术中、术后一般情况 腹腔镜组及开腹组术中、术后情况比较，见表 2。表 2 两组子宫全切术临床指标比较（略）腹腔镜组在术中出血量、手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间比开腹组显著减少（P 均0.01） 。3 讨论腹腔镜下子宫切除术不仅安全，且因其具有创伤轻微、恢复快等优点，已成为妇科重要且常用的术式。然而，腹腔镜手术是器械依赖性手术，手术器械的性能直接影响手术的顺利进行，甚至手术的成功。在行腹腔镜下子宫切除过程中，需要使用安全有效的血管闭合、止血方法来切断子宫圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带、阔韧带、子宫血管、主韧带、骶韧带等。为了保持腹腔镜下手术视野清晰，
8、减少繁琐的腹腔内冲洗及止血，必须在切断组织和血管前使血管闭合。我们将血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除，其优点是视野清晰，手术步骤简洁，术中出血少。3.1 Ligasure 的工作原理及特点 Ligasure 是新近研制成功的血管闭合系统。它应用实时反馈技术和智能主机技术，可自动识别不断及时反馈的钳间组织的阻抗，并瞬时调整输出的电流、电压，结合电凝钳间加大的压力，使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合，可用于安全闭合 7mm 以内的血管，韧带和组织束1 。我们在手术过程中体会到，利用 Ligasure 的工作特点，使用 10mm
9、的工作刀头，可将宫角部大块组织（韧带、血管）钳夹在一起，凝固组织、闭合血管后推下刀片切断组织。在操作过程中，智能化的主机系统可自动判断钳夹组织的凝固程度并作出提示，一旦组织凝固完全，主机自动停止工作。这种工作模式通过机器自动、准确地对组织凝固程度作出判断，没有使用传统单、双极电凝时依靠术者主观判断组织凝固程度的缺陷，避免切开组织发生出血，也避免组织因过度凝固而碳化形成焦痂，没有大量烟雾产生。然而，使用 Ligasure 切断子宫骶骨韧带、主韧带及阴道壁操作不易，一方面，骶、主韧带非常厚实，不易钳夹；另一方面，由于在子宫颈两侧主韧带前方有输尿管通过，在行全子宫切除时又不需解剖出输尿管，使得在切除
10、宫颈时由于空间较小，10mm 刀头操作不便，从而增加了输尿管损伤的机会。为了避免这种缺陷，我们在利用 Ligasure 切断子宫血管后即改为使用 5mm 超声刀进行手术。3.2 超声刀的工作原理及特点 超声刀是通过超声换能器，使超声刀头产生每秒 55.5kHz 的高频振动，高速振动的刀头与组织之间产生摩擦，使组织温度升高，蛋白质变性而凝固，继而蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而切断组织，可在切开组织的同时使小血管闭合而止血，是一种集凝固、止血、切割、分离于一体的手术器械2 。使用超声刀切断子宫骶骨韧带及主韧带，5mm 的刀头不遮挡视野，不产生大量烟雾，手术视野清晰。主韧带及子宫骶骨韧带内只有一些小的
11、血管，在用超声刀切断这些韧带时如操作得当，可在切割同时闭合韧带内小血管，使断端创面几乎不出血。但要注意的是切断韧带时要紧靠宫颈，离宫颈越远，血运则越丰富，引起出血的可能性越大。切除阴道断端时用杯状子宫操作器将穹窿顶起，从前穹窿开始用超声刀沿杯状子宫操作器杯缘环切阴道穹窿，视野清晰，操作得当，创面出血很少。3.3 应用杯状子宫操作器的优点 起到举宫的作用，上、下、前、后均可把子宫全面暴露清楚。杯状子宫操作器的杯套设计有 3 个大小不同的型号，且呈前穹窿浅，后穹窿深的弧形。使用时紧贴穹窿，在撑开和上顶穹窿的作用下，使膀胱容易自宫颈及阴道前穹窿分离，而侧穹窿被顶起，使输尿管与子宫血管产生距离，避免损
12、伤，又可减少处理子宫血管时出血。杯状子宫操作器上顶前穹窿，在其引导下分离膀胱宫颈附着处只需分离至穹窿下方，而不需游离至宫颈外口，减少了干扰膀胱及损伤膀胱机会。杯状子宫操作器紧贴宫颈穹窿，切除子宫血管、主韧带、子宫骶骨韧带，阴道断端时支撑效果好，解剖结构清楚，避免术中副损伤。3.4 手术指征的选择 本组腹腔镜全子宫切除术 150 例，无术中并发症如手术意外、大出血或副损伤，3 例因术中发现盆腔粘连严重,中转开腹完成手术。手术指征的合理选择是降低中转开腹率及避免副损伤的关键。我们体会到：子宫大小不宜超过妊娠 16 周子宫，子宫无粘连、活动度好，怀疑有严重盆腔粘连、子宫过大者为手术的禁忌证。有下腹部
13、手术史倾向于开腹手术。随着镜下操作技巧的不断熟练，子宫大小这项手术指征被逐渐放宽，但应记住一个重要原则，技术的可行性不等于治疗的恰当性，应考虑到长时间的麻醉带给病人的潜在危险3 。3.5 手术注意事项 腹腔镜子宫切除术因其不在直视下完成，所以较开腹全子宫切除术风险更高，除严格掌握适应证的同时必须注意以下几点：术者必须熟悉盆腔解剖，有丰富的开腹全子宫切除术的经验，具备扎实的腹腔镜基本功，以保证手术的成功。Ligasure 切断子宫血管前，必须先下推膀胱；超声刀切断主韧带时必须紧贴宫颈，避免损伤膀胱及输尿管。术后腹腔冲洗时冲洗至吸出液清亮为止，以防术后积血感染。仪器在手术过程中始终保持正常、最佳的
14、工作状态是进行手术的前提，同时要求二维图像清晰，气腹恰到好处。总之，腹腔镜下全子宫切除术的实践证明，在合适器械的配合下，有娴熟的腹腔镜技术，血管闭合器联合超声刀、杯状子宫操作器行腹腔镜全子宫切除术手术时间短，出血少，术后痛苦小，排气快，进食早，恢复快，瘢痕小，是值得妇科医生推广应用的又一子宫切除术式。【参考文献】1 Kennnedy JS, Stranahan PL, Taylor KD, et al. High-burst strength，feedback-controlled bipolar vessel sealing J. J Surg Endosc，1998，12（6）：876-878.2 林春兰，刘霞，毛嘉平，等.超声刀在腹腔镜下筋膜内子宫切除术中的应用J.中华妇产科杂志，2001，36（9）：566-567.3 夏恩兰.妇科内镜学M.北京:人民卫生出版社，2001：375-376.
