1、药物联合吸宫术终止瘢痕子宫早孕 104 例临床分析【关键词】 瘢痕子宫 ;早孕;米非司酮;米索前列醇 随着现代医学的发展，剖宫产术已经为广大妇产科医师掌握。由于麻醉技术提高，各种现代检测方法应用及输血、抗生素的开发应用，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症，抢救产妇和围生儿生命的有效手段1。随着剖宫产率升高，剖宫产术后再次妊娠人数明显增加，这无疑给终止妊娠手术增加了难度和风险，给妇产科医师提出了新的难题。本文对 104 例瘢痕子宫早孕终止妊娠方法及效果进行分析，并探讨减少其并发症的措施，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院 2005 年 1 月2007 年 12 月间就诊的
2、瘢痕子宫合并早孕(孕周9 周)且要求终止妊娠者 104 例(观察组);对照组的选择：按 12 比例进行配对共 208 例(对照组)，配对条件如下：终止妊娠方法相同;终止妊娠时间相差 1 周以内;妊娠天数相差 5 d 以内;年龄相差 3 岁以内。瘢痕组年龄 2440 岁，对照组年龄 2241 岁，两组研究对象的年龄、孕次、孕龄均无明显差异(P0.05，见表 1)。 表 1 瘢痕组与对照组临床特征的比较 (xs) 组别 n 年龄(岁) 孕次 产次 孕龄(d) 观察组 104 29.54.3 2.31.4 1.40.5 45.520.8 对照组 208 28.23.8 2.11.3 1.30.5 4
3、6.822.41.2 终止妊娠方法 对照组：采用常用的负压吸引方法终止妊娠。观察组：口服米非司酮25 mg，每天 2 次，共 3 d;第 4 天早晨口服米索前列醇 (米索)600 g，在胚囊排出同时行吸宫术，或口服米索 600 g 后出现阴道流血并增多，或口服米索 600 g 6 h 胚囊仍未排出，直接行吸宫术。 1.3 观察内容 失败：终止妊娠方法使用后未见胚囊等妊娠物排出者，B 超提示宫内见胚囊;不全流产：胚囊等妊娠物排出后第 10 天行 B超检查宫内有残留物者为不全流产;出血量：流产过程及清宫时出血量总和，用接血器测量和纸垫称量法计算;感染：使用终止妊娠方法后 2周内出现下腹痛、发热，妇
4、科检查子宫及附件有压痛、血象偏高等。 1.4 统计学方法 率的比较用 2 检验或连续校正 2 检验，计量资料两组用 t 检验。 2 结果 不同流产方式不全流产率、出血量、感染率和失败在观察组与对照组比较见表 2。表 2 两组结果的比较 3 讨论 本组资料发现瘢痕子宫早孕终止妊娠手术对照组的不全流产率、出血量、感染率、失败率均显著高于观察组(P0.05)，由此我们可以总结可能的因素有：子宫下段瘢痕位置偏下，紧靠宫颈内口，瘢痕组织向宫腔突出，弹性差，致使宫颈口扩展困难，宫腔胚囊等组织滞留，不易排出。子宫瘢痕处愈合不良、盆腔粘连，使子宫轴向失常;其中有 3例子宫颈紧贴阴道耻骨弓下，窥器暴露宫颈困难，
5、探针及扩展棒无法进入宫腔，致使手术无法进行。本组资料中有 4 例患者改行口服流产药物后进行吸宫术。子宫瘢痕处蜕膜不易完全剥脱，复旧欠佳，致出血量多，出血时间长，易感染。 米非司酮属甾体类化合物，为受体水平抗孕激素药，与孕酮受体结合能力是孕酮的 35 倍，阻断了孕酮和孕酮受体结合和孕激素活性的出现2，对绒毛蜕膜有抑制作用。米非司酮与孕酮受体的亲和力比孕酮强 35 倍，但不显示生物活性，故可与孕酮竞争受体而显示抗孕激素作用。米非司酮可刺激蜕膜组织细胞产生前列腺素 2，可提高子宫平滑肌对前列腺素的敏感性。正常宫颈结缔组织占 85%以上，胶原蛋白浓度占70%，米非司酮可促进子宫颈软化，胶原降解，宫颈软
6、化，宫颈管松弛。药物使蜕膜组织萎缩机化的胚胎组织与宫壁分离，同时释放内源性前列腺素，诱发宫缩3。米索前列醇是前列腺素类型衍生物，具有兴奋子宫肌扩张宫颈的作用。米非司酮与米索前列醇合用有协同作用，主要通过绒毛蜕膜细胞退化、凋亡、出血剥脱，激活子宫肌产生节律性收缩和扩张宫颈。在宫颈口扩张，绒毛与子宫壁分离的情况下行吸宫术，明显降低了瘢痕子宫手术的难度和风险。 预防瘢痕子宫早孕终止手术失败和并发症措施：严格掌握剖宫产指征。在剖宫产率迅速增长中，以社会因素为指征的剖宫产起了关键性作用，控制以社会因素为指征的剖宫产可以降低剖宫产率。低位产钳、出口钳、胎头达出口时的胎头吸引器是安全有效的阴道助产技术，现代
7、产科医生必须掌握阴道助产技术和剖宫产技术，偏废一种均不是高水平的产科医生4，掌握这些基本技能，使一些头位试产成功。选择适当的终止妊娠的方法。在不同终止妊娠方式中我们发现，观察组瘢痕子宫妊娠与对照组失败率有明显差异，说明药物+吸宫术可能是终止瘢痕子宫早孕较为理想的方法。熟练操作是减少并发症的又一关键，应掌握以下几点：术前仔细检查瘢痕子宫的位置，必要时在超声监测下进行，将盲目手术变成可视手术，增大了高难度人流的安全性;扩张宫颈有困难时，要从各个方向探查，用扩宫棒逐步扩张宫颈狭窄部位，再行吸宫，切勿操作粗暴，以免造成子宫穿孔或误伤其他脏器;检查宫腔吸出物有无绒毛，与孕周是否相符合。 【参考文献】 1 曹泽毅.中华妇产科学M.北京：人民卫生出版社，2004：983993. 2 孙静.米非司酮配伍米索前列醇不同给药方法用于孕 1014 周流产对比观察J.中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11)：690. 3 吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制J.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10)：579. 4 陈健,陆晓明,刘红旗，等.降低剖宫产率临床措施探讨J.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2)：121123.
