1、以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式用于开胸术后镇痛作者：杜丽萍，李荷珍，俆秋霞 【摘要】 目的 评价以护士为基础、麻醉医师为督导的疼痛管理模式(NBAS-APS)在疼痛管理中应用的成效。方法 对 400 例开胸术后患者进行开放性、前瞻性、非随机的观察性研究。分为 2 组（每组 200 例） ，即实施 NBAS-APS 前组和实施 NBAS-APS 后组。以视觉模拟评分法(VAS)作为术后镇痛效果的评估指标。结果 与实施 NBAS-APS 前比较，实施 NBAS-APS后的 VAS 值显著降低(P0.01)；术后 24 h 和 48 h 的睡眠时间显著增加(P0.01)；住院时间显著缩短
2、(P0.01)；患者总体满意度显著提高(P0.01)。结论 实施 NBAS-APS 能显著提高开胸术后的镇痛效果。【关键词】 手术后疼痛；开胸手术；镇痛 Abstract: Objective To study the value of the nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service (NBAS-APS) in the management of postoperative pain after open chest surgery. Methods The 400 postoperative patients af
3、ter open chest surgery recruited in the study were divided into two groups to assess the effect of NBAS-APS by analyzing the VAS scores taken in the inception phase (in the Pre-NBAS-APS group) and taken after the special service (in the post-NBAS-APS group). Results Compared with that in the pre-NBA
4、S-APS group, the mean VAS in the post-NBAS-APS group was lower, the length of sleep within 24 h and 48 h after the operation was longer, hospital stay was shorter, and the patients satisfaction rate was higher. The differences in all of the respects were very significant (P0.01). Conclusion NBAS-APS
5、 model is a significant improvement in postoperative analgesia after open chest surgery. Key words: postoperative pain; open chest surgery; analgesia 术中麻醉保证术中患者无痛苦固然重要，但术后早期的疼痛才是围术期患者的主要痛苦所在。因此，临床麻醉和术后镇痛是一个不可分割的整体，术后镇痛是提高围术期患者生活质量的重要环节1-2 。目前许多患者的术后疼痛并未得到令人满意的控制3-4 。研究表明，要解决这种术后镇痛不完善的问题，关键在于建立一种有效的术
6、后疼痛管理模式而不是镇痛技术本身5 。因此， 国外许多专业团体提出所有的医院都需要建立一个完善的急性疼痛服务组织体系6-7 。比较成熟的术后疼痛管理模式有 2 种：即以麻醉医师为基础的管理模式和以护士为基础的管理模式。以麻醉医师为基础的术后疼痛管理模式即建立以麻醉医师为基础的组织，以提供高技术的术后镇痛服务8 。但是由于麻醉医师人员紧缺，其主要任务在于解决临床麻醉问题；因此，也只有少部分患者能受益于这种疼痛管理模式5 。而 Rawal 等5提出的以护士为基础、以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系(Nurse-based Anesthesiologist-supervised Acute Pain
7、 Service，NBAS -APS)，充分发挥护士的作用，被认为是目前最佳的术后疼痛管理模式。本研究的目的在于评估该疼痛管理模式在开胸手术后应用的成效。 1 资料和方法 采用 Bardiau 等9所描述的方法。整个研究为期 2 年，分为实施NBAS-APS 前、实施 NBAS-APS 及实施 NBAS-APS 后 3 个阶段。 1.1 实施 NBAS-APS 前阶段 2005 年 1 月 1 日8 月 31 日，成立了包括麻醉医师、疼痛相关护士、胸科医师的疼痛管理委员会，负责管理和协调开胸手术后镇痛。Glynn 等10认为护士对术后疼痛治疗的态度和认知度对术后疼痛治疗的效果具有重要意义。因此
8、，我们以 Hunt 疼痛控制态度量表10为基础制定了一个包含 20 个问题的护士对术后疼痛认知度的问卷调查表 ，对胸科所有护士进行有关术后疼痛认知度的调查。对护士进行有关疼痛评分方法培训，采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)对术后疼痛的强度进行评估。采用抽签法随机抽取200 例胸科术后病例(作为实施 NBAS-APS 前组，特点是以病区医师为主，护士只是被动地参与，疼痛不是完全以患者所需进行干预) 进行观察评估。入选标准:择期手术，年龄16 岁，无精神心理障碍，经术前宣教能熟练应用 VAS 描述疼痛强度。观察指标:VAS，72 h 内每 4 h 记录 1次，但睡
9、眠时点跳过不计；对于 72 h 内的 VAS 值简化为 3 个指标：VASmax，术后 VAS 最大值；VASmean，术后 VAS 均值;PVAS3，VAS3的持续时间(h)。无创血压、心率监测：记录时点为术后 30 min，1、2、3、5、7、9、12、16、20、24 h。患者满意度：采用 4 点法评估：很不满意，不满意，满意，非常满意。首次肠蠕动恢复时间，首次肛门排气时间，首次下床活动时间。术后 24 h 内睡眠时间，48 h内睡眠时间。住院天数。一般临床资料：年龄、手术类型、麻醉方式、是否应用患者自控镇痛（PCA）方式等。 1.2 实施 NBAS-APS 阶段 2005 年 9 月
10、1 日2006 年 4 月 31 日，开始实施 NBAS-APS 术后疼痛管理模式。构建基本架构：每个病区分 2 个疼痛小组，成员包括责任医师和责任护士，并由责任护士兼任疼痛护士，由麻醉医师对其进行疼痛管理指导。对医护人员进行疼痛管理知识的培训，使所有成员特别是责任护士非常熟悉疼痛管理知识，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。术前由疼痛护士对患者进行疼痛认知与态度的评估并进行疼痛知识的健康教育。在实施过程中由疼痛管理委员会定期或不定期协调各学科成员以便达成统一的术后疼痛处理方案，多开一些必要时医嘱，让护士有更大主动权。进行持续的镇痛质量评估，术后 24 h 内每 1 h、4872 h 内每 4
11、h 进行 1 次 VAS 评估，并作为第五生命体征记录，根据 VAS 值进行疼痛处理。只要 VAS3 必须给予相应的镇痛措施如按压镇痛泵的追加镇痛药、肌注或静脉注射阿片类药物、口服非甾体抗炎药等非阿片类药物。 1.3 实施 NBAS-APS 后阶段 2006 年 5 月 1 日12 月 31 日，为期 8个月。首先对所有胸科护士再次进行有关术后疼痛认知度的调查，调查内容同前。然后随机抽取 200 例胸科术后病例(作为实施 NBAS-APS 后组)，对 NBAS-APS 疼痛管理模式的成效进行评估。观察指标同实施 NBAS-APS前组。2 组在年龄、手术方式、麻醉方式及术后 PCA 比例方面差异
12、均无显著性(P0.05)。 1.4 统计学处理 计量资料先作正态性检验，并作方差齐性检验，方差齐者用 t 检验，方差不齐者用校正 t 检验。计数资料用 2 检验。P0.05 为差异有显著性。 2 结 果 2.1 2 组患者术后生理功能恢复指标比较 表 1 显示，实施 NBAS-APS后组首次下床时间显著早于实施 NBAS-APS 前组(P0.01)，24 h 及 48 h 的睡眠时间显著长于实施 NBAS-APS 前组(P0.01)；而住院时间较实施 NBAS-APS 前组显著缩短(P0.01)。表 1 术后功能恢复、睡眠时间、住院天数的比较(n200，s)组 别首次肠蠕动（d）实施 NBAS
13、-APS 前组 2283365312103155114 实施 NBAS-APS 后组2383312359*176*269* 83* 与实施 NBAS-APS 前组比较:*P0.01 2.2 2 组对术后镇痛满意度的比较 表 2 显示，实施 NBAS-APS 后组对术后镇痛的总体满意度明显优于实施 NBAS-APS 前组(P0.01) 。 表 2 患者对术后镇痛效果满意度的比较 2.3 2 组镇痛效果评估 表 3 显示，实施 NBAS-APS 后组的所有 VAS 指标均显著优于实施 NBAS-APS 前组(P0.01)。表 3 患者术后 VAS 值的比较 3 讨 论 NBAS-APS 管理模式的
14、目的在于能使所有患者都能得到完善的术后镇痛，而不是像以麻醉医师为基础的模式那样只有少部分患者受益。该模式的主要特点在于充分发挥护士在疼痛管理中的作用。 本研究首先把重点放在对护士进行疼痛知识的培训上，因为护士对疼痛认知、评估及其控制的态度直接影响有效疼痛管理11 。针对护士存在的疼痛管理认识上的不足和偏差以及疼痛管理知识的缺乏，国外许多研究者进行尝试，对护士进行疼痛相关知识及疼痛新观念的教育，结果显示教育能提高护士的疼痛管理知识水平，改变护士对疼痛患者的态度和控制患者疼痛的行为，从而更有效地控制患者的疼痛。本研究结果显示，通过培训，护士的疼痛管理理念有了显著的改变，更加符合现代疼痛处理最新观点
15、，如:应相信患者自己对疼痛的评估，应及时处理疼痛而不应鼓励患者通过忍受的方法来解决，不应过高地评价麻醉药的成瘾性，否则会导致疼痛治疗不充分等。但是，观念的改变是一个长期的过程，在本研究过程中我们也发现，较多护士的观念还很陈旧。另外，随着疼痛理论研究的深入，一些新观点、新技术会不断出现，因此有必要对护士进行长期的定期培训。 本研究结果显示，实施 NBAS-APS 管理模式能有效提高开胸术后的镇痛效果，患者对术后镇痛的总体满意度大大提高。此结果与 Bardiau 等9报道的结果相一致。与传统的术后镇痛相比，本研究的镇痛技术(如使用 PCA 的比例)、镇痛药物的使用等方面都无明显区别，也说明了实施疼
16、痛管理的重要性。总之，NBAS-APS 管理模式值得在临床上推广应用。 【参考文献】 1 Lawrence VA， Cornell JE， Smetana GW. Strategies to reduce postoperative pulmonary complications after noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of PhysiciansJ. Ann Intern Med，2006，144(8):596-608. 2 Kain ZN， Mayes LC， Caldwell-A
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