1、阴道超声结合尿 LH 试纸监测卵泡发育及排卵在不孕症诊疗中的价值作者：杜明祯，樊桂玲，张龙月，阚淑娟，张海燕【摘要】 目的 ：探讨阴道超声(Transvaginal ultrasonography，TVS)结合尿黄体生成素(LH)试纸监测卵泡发育、排卵时间及掌握促/超排卵时机在不孕症妇女诊疗中的意义。方法 ：TVS 结合尿 LH 试纸测定 54 个自然月经周期(A 组)、37 个克罗米芬(CC)周期(B 组)和 21 个绝经期促性腺激素(HMG)周期(C 组)的卵泡生长、尿 LH 峰、排卵、子宫内膜情况。比较 3 组卵泡生长速度、优势卵泡数、排卵时间、过早LH 峰和 LUF(黄素化未破裂卵泡)
2、发生率、尿 LH 试纸预测排卵的准确性。结果 ：B 组和 C 组的卵泡生长速度明显快于 A 组(P 0.01)。B 组与C 组的优势卵泡数均高于 A 组(P 0.01)。比较 3 组卵泡生长速度，B组与 C 组明显快于 A 组(P 0.01)。优势卵泡数：B 组与 C 组的优势卵泡数均高于 A 组(P 0.01)。C 组排卵日子宫内膜厚度高于 A 组和 B 组(P 0.01)。C 组 LUF 周期发生率为 16.67%，高于 A 组和 B 组(P 0.01)。尿 LH 试纸测定阳性结果的排卵率为 91%(95/105)。B 组与 C组周期过早 LH 峰发生率为 12.8%。尿 LH 峰后 10
3、0%在 48 h 内排卵。结论：TVS 联合尿 LH 试纸测定对监测卵泡生长及预测排卵是一个简单易行、准确可靠的方法。 【关键词】 阴道超声;尿 LH 试纸;排卵;不孕症Abstract: Objective: To evaluate the clinical value of transvaginal ultrasonography combined with luteinizing hormone (LH) urine test paper in prediction of follicular development， ovulation time and superovulation
4、in diagnosis and therapy of infertility.Methods Transvaginal ultrasonography combined with LH urine test paper was used to measure the growth of ovarian follicles， the urinary LH peak，ovalution and endometrium in group A (54 natural menses cycle)， group B (37 CC cycle) and group C (21 HMG cycle).The
5、 growth velocity of ovarian follicle，the number of dominant follicle，period of ovalution， LH peak， incidence rate of LUF and reliability of predicting ovalution with LH urine test paper were compared in 3 groups. Results: The growth velocity of ovarian follicle in group B and C were much quicker tha
6、n that in group A (P 0.01). The numbers of dominant follicle of group B and C were much more than that in group A (P 0.01). The positive rate of LH urine test paper was 91.26% (94/103).Compared with those in A and B，the thickness of endometrium during ovalution in group C was obviously higher(P 0.00
7、1). LUFs incidence rate of group C was 16. 67%， which were higher than those in A and B (P 0.01). The incidence rate of LH peak was 12.8%. There was an 100% incidence of ovulation within 48 hours after the urinary LH peak. Conclusion: Transvaginal ultrasonography combined with LH urine test paper is
8、 a convenient， precise and reliable method to monitor the growth of ovarian follicle and predict the ovalution.Key words: transvaginal ultrasonography;LH urine test paper;ovulation;infertility女性不孕症的发病率近年来有增高趋势，其中女性排卵障碍是导致已婚育龄妇女不孕的重要原因之一。阴道超声(TVS)能连续观察直接反映卵泡的形态学变化，了解卵泡发育和排卵的全过程，目前已成为监测卵泡发育排卵的重要手段1，但却
9、无法预测排卵的时间。本研究对我科于 2006 年 1 月-2007 年 1 月对 55 例不孕妇女的 112 个月经周期进行了系统的观察分析，对卵泡发育情况进行了连续监测，并对预测排卵相关因素进行了探讨，旨在寻找简便、易行的卵泡成熟及预测排卵的指标，定时选择最准确的受孕时机和及时实施助孕技术，以提高妊娠率。现将结果报告如下。1 对象和方法1.1 实验对象 2006 年 1 月-2007 年 1 月，我院不孕症门诊确诊患者，年龄 2333 岁，不孕年限 110 年，每个患者连续观察 23 个周期并详细记录，其中资料完整的共 112 个周期，自然周期(A 组)54 个，克罗朱芬(CC)周期(B 组
10、)37 个，促性腺激素(HMG)周期(C 组)21 个。CC 周期是患者月经或撤退性出血第 5 天开始，每日 50 mg(CC)，共 5 d，排卵发生在停药后第 7 天前后。HMG 周期是患者月经或撤退性出血后第 5 天，HMG 75150 U/d 肌注。卵泡成熟后，hCG 5 00010 000 U 肌注，通常在注药后 3648 h 排卵。1.2 实验方法1.2.1 TVS 监测卵泡发育及排卵：采用 Sequoia-512 型超声诊断仪，阴道探头频率为 59 MHz，由专人操作，采用经阴道检查途径，从月经第 9 天开始，监测时间固定在每日上午，根据卵泡大小决定下次检查时间，一般卵泡直径10
11、mm，每 3 日检查 1 次，1015 mm 时每 2 日检查一次，15 mm 每日检查一次，直至排卵。排卵后卵泡处呈不规则细弱点状回声，子宫直肠窝可显示少量液性暗区，测量子宫内膜厚度，记录内膜形态。1.2.2 尿黄体生成素(LH)试纸测定：采用万华普曼生物工程有限公司生产的排卵预测试纸。当优势卵泡直径15 mm，每日予以测晨尿LH，如阴性则一直测至排卵日。根据尿 LH 试纸显示的标准来判断是否有LH 峰出现，并指导不孕夫妇于尿 LH 峰后 48 h 内性生活。1.3 统计学处理方法 多组均数比较用 F 检验。2 结果2.1 3 组周期卵泡生长的比较 3 组卵泡生长在排卵前 12 d 速度增快
12、，卵泡平均生长的速度，B 组与 C 组周期明显快于 A 组，差异有显著性(P 0.01)。排卵前 2 天 B 组与 C 组周期中卵泡发育速度明显快于A 组，差异有显著性(P 0.01)。B 组与 C 组的优势卵泡数均高于 A 组，差异有显著性(P 0.01)。B 组与 C 组比较，差异有显著性(P 0.01)，见表 l。2.2 尿 LH 试纸测定结果 阴性结果中，超声已证实 4 个周期排卵，4 个周期为黄素化未破裂卵泡(LUF)，阴性结果的排卵率为 50%(4/8)。阳性结果超声证实 95 个周期排卵，6 个周期为 LUF，排卵可疑 3 个周期，阳性结果的排卵率为 91%(95/104)。阳性
13、与阴性比较，排卵率差异有显著性(P 0.01)。阳性预测排卵的敏感性，A 组为 96%(47/49)，B 组为94%(33/35)，C 组为 75%(15/20)，C 组与另两组周期尿 LH 试纸预测排卵的敏感性比较，差异有显著性(P 0.01)，见表 2。2.3 3 组排卵日子宫内膜厚度情况 C 组排卵日子宫内膜10 mm 周期占 95%，A 组占 8%，B 组占 49%，差异有显著性(P 0.01)，见表3。2.4 LUF 的发生率 A 组 54 个周期中 4 个周期出现 LUF，发生率为7.4%，B 组 37 个周期出现 LUF 4 个周期，发生率为 10.8%，C 组 21 个周期出现
14、 LUF 4 个周期，发生率为 19.0%，C 组高于 A 组和 B 组，差异有显著性(P 0.01)。2.5 超声结合尿 LH 试纸预测排卵时间 从 A 组周期监测中发现，尿 LH 阳性的 54 个周期中，24 h 内排卵有 31 个周期，占 57.4%;2448 h 排卵有 23 个周期，占 42.6%。表明尿 LH 峰后 100%在 48 h 内排卵。3 讨论临床采用基础体温、宫颈黏液、血及尿中激素水平的变化来估计排卵，但这些检查均不能直接反映卵泡形态学改变，临床应用受到限制。用 B 超监测排卵指导临床用药，可直视卵巢内卵泡生长发育全过程，了解卵泡形态、大小，并可通过连续监测找出病因，动
15、态观察卵泡生长发育成熟情况，准确预测排卵等1。尤其经 TVS 检查，患者无需憋尿，可以减轻患者痛苦，并具有图像清晰、测值更准确的优点，被认为是最可靠的监测排卵方法1。但超声无法精确估计排卵时间。血 LH 测定是预测排卵的金标准，但需反复抽血，患者较难接受，且不能立即出检测结果。而尿 LH 试纸检测方便、快捷。本研究取患者晨尿进行 LH 测定，阳性率达 91%。发现尿 LH 峰出现后，超声证实 100%在 48 h 内排卵，与国外报道的排卵发生在血 LH 峰值 2448 h 以内相符2。在不孕症的诊治中，尿 LH 试纸预测排卵在辅助生殖工程中应用越来越受到关注，该方法简单、可靠，可取代繁琐的血
16、LH 测定。但尿 LH 试纸不能像超声一样直观地反映卵泡大小及 LUF 的存在，因此必须结合超声监测相互取长补短，有助于发现过早 LH 峰及 LUF，二者联合使用值得推广。本研究 112 个周期，尿 LH 试纸测定预测排卵的阴性结果中，有 4个周期证实已排卵而无 LH 峰值，可能是由于只收集 1 次晨尿，此时尚未达峰值，而卵泡破裂却在 24 h 之内，故尿 LH 试纸呈阴性。6 个周期为LUF，而未测到 LH 峰值，可能是由于周期中内源性 LH 缺乏，不能形成排卵高峰，卵泡不破裂。在阳性结果中，6 个周期为 LUF，超声显示卵巢包膜较厚，回声强，卵子排出困难，4 个周期可疑结果，超声均证实已排
17、卵。说明实际有 LH 峰出现，只是本资料尿 LH 峰被漏检，分析可能与检查次数少有关。本研究结果提示：尿 LH 试纸阳性预测排卵的敏感性，C 组低于另两组周期的敏感性，差异有显著性(P 0.01)。由于在超排卵周期中，常常引起内源 LH 分泌不足或其峰值过低，不能触发排卵。虽然成熟卵泡大小存在个体差异，但过早出现的 LH 峰，可使卵泡细胞异常成熟而排出，引起不孕及流产。本研究提示 B 组与 C 组周期中，过早峰发生率为 12.8%，因每个优势卵泡发育，且 E2 水平比自然周期迅速增高，在注射 hCG 前而反馈性发生。过高的 LH 及过早的 LH 峰出现后，卵子减速分裂的抑制被解除，使未成熟卵泡
18、过早黄素化，引起卵细胞过熟而不能受精或妊娠流产。本资料提示：C 组 LUF 发生率为 19.0%，高于 A 组和 B组，差异有显著性(P 0.01)，这可能与促/超排卵药物对体内激素环境干扰有关。尽管如此，使用促/超排卵药物可使优势卵泡的数目、大小及生长速度，均大于自然周期，差异有显著性(P 0.01)。在正常的卵泡发育过程中，卵泡的成熟必须有高水平 LH 才能排卵，同时在排卵后，还需要一定水平的 LH 支持才能促进黄体的生成，在自然周期和药物诱发超促排卵治疗中，可由于正反馈的缺陷，使内源性 LH 峰不出现，导致排卵障碍，从而引起 LUF 或黄体不足，影响受孕率。优势卵泡直径为 18.022.
19、0 mm，提示卵泡成熟，而子宫内膜厚度为 9.012.0 mm，提示子宫内膜之完全雌素化，有利于胚胎着床3。监测排卵日子宫内膜的厚度也是不孕症监测中的一项重要指标。有文献报道：适宜的子宫内膜厚度与超声类型相结合妊娠率较高，排卵前超声显示子宫内膜厚度及类型可反映子宫内膜的功能形态，预测胚胎着床及妊娠的可能性4。但子宫内膜预测排卵，结果不满意，文献报道称 LH 峰值时，内膜厚度差异大(415 mm)5。CC 抗雌激素作用对子宫内膜生长的负面效应，HMG 中的有效成分，FSH 和 LH 可以促使卵泡细胞分泌雌激素，使子宫内膜增厚。有学者报道血清 E、P 水平与子宫内膜厚度无显著相关性，血清激素水平的
20、高低不能直接反映内膜的薄厚，内膜厚度可能还受其他因素调节6。本研究表明：C 组排卵日子宫内膜l0 mm 周期占 95%，高于 A 组和 B 组，差异有显著性(P 0.001)。因此，监测子宫内膜厚度是否为预测排卵的指标有待进一步研究。【参考文献】1陈晓慧,程祥勇, 曲国田, 等. 经阴道超声在监测不孕症排卵中的应用J.中国超声诊断杂志,2006,7(11):843-844.2Mitwally MF, Casper RF, Diamond MP. The role ofaromatase inhibitors in ameliorating deleterious effects ofovari
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22、prod.2007,76(4):673-680.5Hohmann FP, Macklon NS, Fauser BC. A randomized com-parison of two ovarian stimulation protocols with gonadot-ropin-releasing hormone (GnRH) antagonist cotreatmentfor in vitro fertilization commencing recombinant follicle-stimulating hormone on cycle day 2 or 5 with the standardlong GnRH agonist protocolJ.J Clin Endocrinol Metab,2003,88(1):166-173.6徐阳,左文莉,吴此生.克罗米酚与 HCG 促排卵作用的临床观察J.中国妇产科临床杂志,2003,4(1):49-52.
