1、油类造影剂残留误诊为腰椎管内金属异物 1 例作者：侯黎升 崔洪鹏 阮狄克 张燕群 王亦舟 白雪东 吴淑华 林建宁 赵程【关键词】 油类造影剂 残留 误诊 腰椎管内金属异物20 世纪 70 年代在非离子水溶性造影剂发明前，椎管造影主要采用油类造影剂1 。由于非离子水溶性造影剂具有对脊髓刺激小、易吸收、造影后无需抽出等优点，它逐渐取代了油类造影剂。这一进程在中国大陆要推迟数年，20 世纪 90 年代仍有部分医院使用油剂造影2 ，近年已罕见。对油剂残留的影像学表现逐渐生疏，易误诊为其它疾患1 。我们接触 1 例 15 年前行油剂椎管造影的患者，早期根据腰椎数字 X 线摄片(Digital Radio
2、graphy，DR)时将残留造影剂误诊为椎管内金属异物，MRI 检查误诊为椎管内脂肪瘤。后经卧位动态 DR 片复查，残留造影剂分散为数个椭圆形小滴，复习文献后明确诊断。本文予以报道。1 病 例患者女性，71 岁。右腰腿痛伴大小便功能障碍 15 年，加重 1 年来我院就诊。15 年前曾因突发右腰腿痛并大小便障碍在当地医院行腰椎管造影(原始影像资料已丢失)，诊断为腰椎管狭窄症，给予卧床休息、输液、对症等治疗，腰腿痛缓解后出院，但大小便障碍无好转。此后症状反复，1 年前症状持续加重来诊。查体：腰椎活动受限，L45、L5S1棘突及右棘旁明显压痛，向右下肢放射，右直腿抬高试验 30。右小腿外侧皮肤感觉减
3、退，右股四头肌、小腿三头肌肌力 3 级，右足母背伸、跖屈肌力 2 级。双膝腱反射正常，跟腱反射未引出。站立位 DR 片示：L5S1 椎间平面椎管内可见一 1.5 cm1.0 cm 椭圆形高密影，边界清晰(见图 1)。MRI 示：L45 间盘右旁侧突出，S1 椎体后上缘高度椎管后方椭圆形短 T1WI，长 T2WI 信号影，同皮下脂肪信号相近(见图 2)。初步诊断：a)L45 椎间盘突出症；b)马尾神经综合征；c)是否椎管内脂肪瘤；d)腰椎管内高密影，是否金属异物患者拒绝手术，短期脱水、激素冲击治疗，疼痛略缓解后出院。3 个月后疼痛加重复诊，查体同前。CT 示：L45 椎间盘右旁侧突出，L5S1
4、间隙平面椎管后方椭圆形高密影，S1 神经根袖部位亦可见高密影信号(见图 3)。卧位腰椎 DR 六位片检查椎管内仍可见高密影，正侧位位于 L5S1 平面；屈伸和左斜位时上升至 L45 椎间隙高度；右斜位片时仅在 T11L1 椎管内见数个为原高密影 1/51/2 大小的高密影(见图 4)。结合患者 15 年前曾行腰椎管造影，卧位拍片高密影随体位发生较大的位置变动，且可分散为数个较小高密影，诊断为椎管内油类造影剂残留。硬膜外麻醉下对患者行 L45 间盘摘除，探查椎管内硬膜外，未见异常。术后 3 个月随访，患者腰腿痛消失，大小便障碍同前。腰椎 DR片示在 L5S1 平面仍可见椎管内高密影(见图 5)。
5、2 讨 论1944 年 Ramsey 等介绍了油类造影剂碘本酯的应用3 。CT 及 MRI发明之前，油剂造影术在诊断椎管疾患方面起过至关重要的作用1 。但油剂残留会造成蛛网膜黏连、钙化，瘘管形成、脊髓受压、神经根激惹、脊髓孔道等并发症4 ，而这些症状可迟至造影后 20 年以上才出现，并可逐渐加重1 ，故油剂造影后多需将其抽出或手术时放出。如造影后未将油剂抽出或抽出不彻底，则可在体内长期存留。国外文献报道碘苯酯造影后在椎管内存留可长达 40 余年4 。国内赵长庚报道 4 年以内者油剂不会完全吸收，7 年以上可基本消失2 。但我们报道的此例油剂存留超过了 15 年，属于国内少见情况。油性造影剂残留
6、近年已很少报道。考虑同以下因素有关：a)非离子水溶性造影剂的应用致使油性造影剂已很少使用5，6 ；b)造影后大多进行了油剂抽出；c)油剂造影诊断明确后患者大多接受了具有针对性的治疗，很少再因腰部疾患再接受影像复查。如本例造影诊断明确而又不接受手术治疗的患者很少。随着油剂造影的淘汰，我们对油性造影剂及其特点逐渐生疏。该患者首次在我院就诊时 DR 片检查怀疑椎管内金属物，但病史询问无法找出异物存留的依据；MRI 检查未发现金属干扰影令我们困惑，曾怀疑 DR片所示的高密影为伪影。该患者二次行卧位腰椎六位片检查，残留油剂流动和分解为数个较小油滴，使得我们开始倾向于油剂残留。油剂残留在 MRI 上的表现国内罕见描述，我们亦不熟悉。复习外文文献，发现 1987 年 Wicke 等7曾指出，碘苯酯残留物在椎管内的表现和脂肪类似，T1WI 和 T2WI 均为短信号，这同本例的 MRI 表现不一致。我们术中探查未发现椎管内肿物，MRI 所见应为残留油剂。有文献指出，碘本酯残留在 MRI 上 T1WI 高信号、T2WI 可呈高、等或低信号，取决于重复时间和回波时间的差异。在仅有 MRI 时，碘本酯残留可被误诊为脂肪瘤、血管瘤、出血、黑素瘤等1 。这时需结合病史和腰椎平片来明确。
