1、早中期妊娠产前超声筛查 21 三体及 18 三体综合征摘要】 目的探讨早中期妊娠胎儿超声筛查异常与胎儿染色体异常的相关性。方法通过回顾性分析研究已行染色体核型分析确诊的 21 三体及18 三体综合征胎儿超声检查异常表现,了解异常核型出现的类型及与超声异常的关系。结果染色体胎儿异常 38 例,21 三体患儿 20 例,超声异常比率 92%;18 三体患儿 18 例，畸形率 100%。结论早中期产前超声检查对产前诊断意义重大,对特异超声异常孕妇应行羊膜腔穿刺术或脐静脉穿刺术行染色体核型分析。 【关键词】 产前诊断;超声筛查;染色体异常AbstractObjectiveTo investigate
2、the association between fetal abnormal ultrasound screening and fetal abnormal karyotype in the first and the second trimester of pregnancy.MethodsTo analyze abnormal karyotype among fetal abnormality in ultrasound examination，and study the association between fetal abnormal karyotype and ultrasound
3、 examination.ResultsThere are 38 cases with abnormal karyotype.Among them，20 cases with trisomy 21(96%),18 cases with trisomy 18(100%).ConclusionUltrasound examination in the first and the second trimester of pregnancy are important in prenatal diagnosis.Pregnant woman with abnormal fetal in ultraso
4、und examination should prompt doing amniocentesis or umbilical blood sampling for fetal chromosome analysis.Key wordsprenatal diagnosis;ultrasound screening;chromosome abnormality非整倍体异常是胎儿最常见的一类染色体异常,包括了 21 三体综合征、18 三体综合征、13 三体综合征,以及一些性染色体异常:X 单体,如 45，X(Turner 综合征)，或性染色体三体,如47，XXX、47，XXY、47，XYY。在临床中
5、较为常见的为 21 三体综合征、18 三体综合征1。根据血清学筛查胎儿染色体异常并没有使异常染色体组胎儿出生率明显下降，目前，用于产前诊断的方法有孕早期取绒毛组织，孕中期羊膜腔穿刺及脐静脉穿刺，孕妇外周血分离胎儿细胞，植入前诊断等2。后两种技术设备要求高，操作复杂，费用昂贵，难以推广应用;而类似绒毛、羊膜腔及脐静脉穿刺等有创伤的诊断方式有时难以接受，不能作为正常人群的筛查办法，胎儿超声检查作为一种无创性的检查方法，可以在产前详尽的观察胎儿机构及功能，是目前诊断胎儿先天性畸形最有价值的技术。1 资料与方法1.1 病例选择选取 20052010 年于本院产前诊断中心确诊染色体异常胎儿 38 例(2
6、1 三体综合征 20 例，18 三体综合征 18 例)，其中包括本院产前超声诊断胎儿畸形，经脐血胎儿染色体核型分析确诊为 21 及 18三体综合征 12 例，及母血清筛查高危胎儿经羊水穿刺核型诊断为 21 及18 三体综合征 26 例。孕妇年龄 2340 岁，妊娠周数 1328 周。另外，抽取产前诊断中心孕妇资料可见 38 例胎儿 11-14 周均于本院超声室常规测量 NT 并储存结果。1.2 仪器 GE730，西门子 S2000 多功能彩色多普勒超声诊断仪。1.3 研究方法1.3.1 超声检查对胎儿进行超声检查:测量双顶径、头围、腹围、股骨径、羊水暗区及指数，并对胎龄进行评估。按顺序扫查胎儿
7、头颅、颈后软组织，颜面、胸腔、心脏及心室流出道、横膈、腹腔、胃泡、双肾、膀胱、脊柱、四肢、胎盘等，筛查胎儿解剖结构的异常。检测脐动脉的数目;检测脐动脉血流阻力指数( R I 值) 及 S /D 比值。1.3.2 胎儿染色体检查在超声引导下经母腹脐血管穿刺术获取脐血及羊水穿刺术获取羊水，进行胎儿细胞染色体培养，采用 G 显带分析法制片、染色。染色体分析核型，核型分析后采用染色体全自动分析仪进行染色体核型排序。2 结果 在 38 例确诊为 21 及 18 三体综合征的胎儿中，20 例为 21 三体综合征，18 例为 18 三体综合征。其中 34 例胎儿产前超声检查均发现二项以上的超声表现异常，其中
8、 NT 和(或)NF 增厚 55%，严重畸形 58%(见表 1)。38 例 21 及 18 三体综合征胎儿异常的超声表现比较(见表 2)。 表 138例胎儿染色体异常的超声表现及畸形率表 221 三体与 18 三体超声比较3 讨论21 三体综合征(又称 Down 综合征) 是最常见的常染色体畸形,35 岁以上孕妇发生率为 1/ 300，35 岁以下为 1/ 800，18 三体综合征又称Edward 综合征,在活产新生儿中的发生率为 3/ 万(90%在产前或 1 岁内死亡) 3，能够通过产前羊水或绒毛染色体核型分析明确诊断，但由于羊水或绒毛检查属于存在一定风险性的介入性方法,不可能应用于所有孕妇
9、。因此,首先通过其他安全有效的手段筛选出高危妊娠者进行羊水或绒毛检查,才能保证最大限度地检出 21 三体及 18 三体综合征胎儿。超声检查能够直观显示胎儿生长发育情况,是目前敏感性和特异性最高的一种筛查手段,也是染色体异常胎儿筛查的热点研究领域。3.121 三体及 18 三体妊娠早期筛查3.1.1 颈项透明层(nuchal translucency，NT)1993 年起 NT 经研究被证实为一项有效的筛查指标,随后被广泛地应用于胎儿染色体异常特别是 212 三体综合征的筛查中,使得筛查时间提前至孕早期。通常在孕1014 周之间进行测量,经腹壁或经阴道超声均可,笔者认为在孕 1112 周时经腹壁
10、超声显示最清晰。NT 的厚度随妊娠天数的增加而增厚,当 NT 厚度大于 95%可信区间时,则为增厚,采用不同的诊断标准时检出的敏感性和准确性不同4 。在实际临床应用中,通常采用的标准为215mm(孕1011 周) 或310mm(孕 1213 周)则提示 NT 增厚,诊断的敏感性和特异性较高3。在本研究中，NT 和(或)NF 增厚 55%。3.1.2 其他孕早期筛查指标包括胎心率过快或过慢、鼻骨发育不良等5 ，本研究样本量较小，共发现鼻骨缺失 5 例，占总数 13%。3.221 三体及 18 三体妊娠中期超声筛查3.2.1 严重畸形本研究中 20 例 21 三体及 18 例 18 三体综合征的胎
11、儿严重畸形的超声表现有: 心脏结构异常( 50% )，颅内结构异常(37%)，唇腭裂(26%)以及消化道梗阻( 10% )等。与文献报道6结果相近，因而如超声一旦发现胎儿有以上结构异常，高度提示有染色体异常的可能，特别是 18 三体综合征的可能性更大，需对其进行染色体核型分析，以明确诊断及对妊娠预后进行评估。此外，胎儿生长受限也是不可忽略的指标之一，在本研究中，38 例染色体异常胎儿中，其中 2 例 21 三体胎儿生长受限，占比率为 10%，6 例 18 三体胎儿生长受限，占比率为 33%。3.2.2 微小畸形并非所有染色体异常胎儿都出现严重的结构畸形,特别是 21 三体综合征，有时候超声下微
12、小畸形也可以提示胎儿染色体异常的几率增高。目前认为,与胎儿染色体异常相关的微小畸形包括:NF，股骨短或肱骨短，肠管回声增强，侧脑室轻度扩张，心内强回声光斑，小脑延髓池增宽，肾盂轻度分离等7。4 结论胎儿 21 及 18 染色体三体综合征特别是 18 三体常伴有发育异常，超声正是通过对胎儿解剖结构异常的观察，发现这部分类型染色体三体综合征的胎儿超声表现特点，有效地检出 21 及 18 三体综合征的高风险胎儿，有助于提高胎儿染色体异常的产前诊断。胎儿 21 三体严重畸形的比率不高，但也有其特异的微小畸形超声表现，如 NF、股骨短或肱骨短、肠管回声增强、侧脑室轻度扩张、心内强回声光斑、小脑延髓池增宽
13、、肾盂轻度分离等，如果产前诊断时发现两个以上超声表现应建议羊水或脐血穿刺进行胎儿染色体核型分析。几乎所有的 18 三体综合征患儿均合并严重畸形,容易在孕中期的常规超声检查中发现3。胎儿 18 三体在该项研究中严重畸形率为100%，而其中较为常见的畸形为心脏畸形以及胎儿生长受限，因此，在产前诊断工作中一旦发现以上异常，高度提示有染色体异常的可能，需对其进行染色体核型分析，以明确诊断及对妊娠预后进行评估,但是需要强调的是,超声只能发现胎儿结构异常而不能肯定染色体异常,只有胎儿染色体核型分析才能确定染色体是否异常。研究的局限性，本研究由于学术水平，设备水平以及时间限制尚有不足，而且，尽管特异的超声声
14、像可以为人们提供了良好的产前诊断思路,但最终确认胎儿染色体的数目或结构异常,仍须通过侵入性产前诊断技术如绒毛活检、羊膜腔穿刺和脐带穿刺等技术手段。【参考文献】1 杨家翔.染色体畸形的产前超声诊断.中国妇幼保健,2007,19：2725-2726.2 洪伟，夏炎枝.妊娠中、后期胎儿染色体病的产前诊断.中国优生与遗传杂志,2010，18(8):40-41.3 孟华,姜玉新.21-三体综合征和 18-三体综合征的产前超声诊断.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(9):515-516.4Zoppi MA，Ibba RM，FlorisM,et al.Nuchal translucency measu
15、rement at different crown-rump lengths along the 102 to 142week period for Down syndrome screening.Prenatiagn，2005，25(5):411-416.5Orlandi F，Rossi C，Orlandi E，et al.First2trimester screening for trisomy21 using a simplified method to assess the presence or absence of the fetal nasal bone.AmJ Obstet Gynecol，2005，192(4):1107-1111.6 严英榴,杨秀雄.产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社,2003:449.7 王晨虹,林胜谋,李胜利.胎儿染色体异常的超声软指标分析.实用妇产科杂志,2008,1(24):1.
