1、椎动脉血流动力学指标变化对甲状腺术后恶心呕吐综合征的影响【摘要】 目的 探讨椎动脉血流动力学指标变化对甲状腺术后恶心呕吐综合征的影响。方法 对 83 例女性甲状腺手术病人于术前应用彩色多普勒超声测定平卧位与甲状腺手术体位的椎动脉血流动力学指标，并观察病人术后恶心呕吐综合征的发生情况。结果 病人甲状腺手术颈部过伸体位双侧椎动脉血流速度、血流量均低于平卧位，差异有显著性(t=11.0413.33,P0.01)。甲状腺术后发生恶心呕吐综合征的病人双侧椎动脉血流速度、血流量均低于未发生的病人，差异有统计学意义(t=3.285.32,P0.01)。结论 由甲状腺手术体位引起的椎动脉血流动力学指标变化可能
2、影响甲状腺术后恶心呕吐综合征的发生。 【关键词】 甲状腺;椎动脉;外科手术;手术后恶心呕吐 ABSTRACT Objective To investigate the effect of changes of hemodynamics of bilateral vertebral artery on postoperative nausea and vomiting after thyroidectomy. Methods The hemodynamics of the bilateral vertebral artery in 83 female patients scheduled for
3、 thyroid surgery was detected in supine position and operative posture with color Doppler sonography. Postoperative nausea and vomiting were observed. Results The blood flow rate and the volume of blood flow of the bilateral vertebral artery in neckhyperextension position were lower than that in the
4、 supine position (t=11.04-13.33,P0.01), and that in those suffering from postoperative nausea and vomiting was significantly lower than those without the postoperative syndrome (t=3.28, 5.32;P0.01). Conclusion The changes of hemodynamics of vertebral artery due to posture for thyroid surgery might b
5、e related with the syndrome of postoperative nausea and vomiting. KEY WORDS Thyroid; Vertebral artery; Surgical procedures, operative; Postoperative nausea and vomiting 目前普遍认为外科手术后恶心呕吐(PONV)的危险因素包括女性、非吸烟史、既往 PONV 史或运动病、麻醉持续时间、术后阿片类药物的应用及年龄等1，其他可能的因素有麻醉方式及麻醉药物的应用、手术方式等2,3。甲状腺手术后 PONV 的发生率达 60%76%4，可伴
6、有头晕头痛等症状，有作者将其称为“甲状腺手术颈过伸脑循环紊乱综合征”及“甲状腺手术体位综合征”5,6。本文将其称为甲状腺术后恶心呕吐综合征。手术过程中特殊的手术体位(肩下垫高，头颈部后仰约 30颈过伸位)可能对 PONV 的发生产生影响。本研究应用彩色多普勒超声检测因手术体位造成的椎动脉血流动力学指标变化，并观察病人术后 PONV 的发生情况，探讨两者之间的关系。现将结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 青岛大学医学院附属医院普外科 2008 年 111 月由同一手术者行甲状腺手术病人 83 例，均为女性，年龄 2874 岁，中位年龄 49 岁。其中结节性甲状腺肿 53 例，甲状腺
7、癌 26 例，桥本甲状腺炎 4 例。本组行淋巴结清扫术病人 2 例。排除因素：既往有晕动症，颈椎病，手术后恶心呕吐头晕头痛病史，胃肠功能紊乱，吸烟史，高血压病史，术前 24 h 应用止吐剂及糖皮质激素类药物，神经系统疾病，肝肾疾病病人。手术采用全身麻醉，术前 30 min 常规肌肉注射苯巴比妥钠 0.1 g、东莨菪碱0.3 mg。应用异丙酚 2.02.5 mg/kg 及芬太尼 2.03.5 g/kg 进行麻醉诱导，万可松 0.1 mg/kg 进行神经肌肉阻滞。手术过程中采用微量泵持续静注异丙酚 612 mg/(kgh)加芬太尼 1.52.0 g/(kgh)维持麻醉。 1.2 椎动脉血流动力学指
8、标检测方法 术前应用美国生产 GE 730 expert 彩色多普勒超声显像仪，对病人椎动脉血流动力学指标进行检测。病人分别取平卧位(肩下去枕)与甲状腺手术体位(病人肩下垫高、头颈部后仰约 30颈过伸位后 15 min)，应用宽频探头，频率 3.0011.50 MHz，多普勒声束与血管(流)夹角 60,取样容积为 1.02.5 mm，检测病人双侧椎动脉颅外段的平均血流速度(Vm)、双侧椎动脉内径(D),计算双侧椎动脉的血流量(fv)4及平均血流速度的变化量(Vm)、血流量的变化量(fv)。由同一医师进行测定。 1.3 术后恶心呕吐综合征的观察 观察术后恶心呕吐综合征的发生情况，并分析其与椎动脉
9、血流动力学指标变化之间的关系。甲状腺术后恶心呕吐症状参考 SONNER 等7的分级标准进行分级，其中 0 级为无恶心，1 级为轻微恶心，2 级为中度恶心，3 级为重度恶心，4 级为干呕或呕吐，将 3 级和 4 级定义为 PONV。 1.4 统计学方法 应用 SPSS for Windows Ver.12.0 统计软件进行数据处理，结果以s 表示,数据间比较采用配对 t 检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。 2 结 果 83 例病人术后出现恶心呕吐综合征者 56 例，其发生率为 67.46%。颈过伸位双侧椎动脉 Vm 较平卧位明显减低，fv 明显下降，差异有显著统计学意义(t=11.041
10、3.33,P0.01)。见表 1。本组 83 例甲状腺切除术后出现恶心呕吐综合征病人与未出现者双侧椎动脉fv 及Vm 比较，差异具有统计学意义(t=3.285.32,P0.01)。见表 2。 3 讨 论 甲状腺切除术后恶心呕吐综合征轻者造成病人不适，延迟出院，重者可导致出血、切口裂开、颅内压增高、脱水及电解质平衡紊乱等并发症8。其发生的确切病因并不清楚，既往研究认为可能与诸多因素如性别、吸烟史、运动病、既往 PONV 史、月经周期、麻醉方法、术后疼痛及出血等有关9,10。本研究尽量减少可能的影响因素，观察由甲状腺手术特殊体位引起的椎动脉血流动力学指标变化与 PONV 的关系。 表 1 甲状腺手
11、术病人不同体位的双侧椎动脉 fv 与 Vm 比较(s)体位左侧fv(qV/mLmin-1)Vm(qV/cms-1)右侧 fv(qV/mLmin-1)Vm(v/cms-1)平卧位 282.6869.4726.986.11243.4766.2525.136.46 颈过伸位 237.2470.99* 22.465.77* 199.0755.70* 20.515.26* 与平卧体位比较,*t=11.0413.33,P0.01 表 2 甲状腺切除术后有无恶心呕吐综合征病人双侧椎动脉fv 及Vm 比较 据文献报道，甲状腺手术后恶心呕吐的发生率为 63%84%7。本组资料显示,甲状腺切除术后恶心呕吐发生率为
12、 67.46%，同时伴有不同程度的头晕、头痛。甲状腺切除手术常采用颈过伸位，这有利于手术野的暴露便于操作。本文结果显示，病人位于颈过伸位时，双侧椎动脉的血流速度较平卧位降低，同时椎动脉血流量减少。而出现甲状腺术后恶心呕吐综合征的病人与未出现明显症状的病人比较，双侧椎动脉血流变化量也存在显著差异。 TOMINAGA 等11认为，甲状腺手术过程中的垂头仰卧体位影响病人脑部的血液供应，是导致术后发生恶心呕吐的一个可能因素。呕吐是一个复杂的反射动作，该反射是由呕吐中枢及催吐化学感受区(CTZ)发起和调节的，呕吐中枢是位于脑干中枢神经系统延髓腹外侧区的网状结构12。CTZ 感受体液的化学刺激,但必须通过
13、呕吐中枢起作用。而整个延髓、脑桥、中脑及小脑的血液供应全部来自椎基底动脉系统,椎动脉的血流变化可影响脑干的血液供应。部分学者认为，头颈部过度后仰，使穿过颈 6至胸 1 横突孔的椎动脉扭曲、受压迫，并可能发生痉挛而导致血流受阻，使脑组织处于缺血状态，术后病人出现脑缺血症状，临床表现为头晕、恶心、呕吐等13。而本研究显示，病人于颈部过伸位时，椎动脉的血流速度及血流量较平卧位均减少。而出现甲状腺术后恶心呕吐综合征的病人与未出现的病人椎动脉血流速度与血流量差异有显著性，说明甲状腺术后恶心呕吐综合征的发生与椎动脉的血流动力学指标变化存在一定的关联。 椎动脉在走行的过程中有大量的交感神经纤维分支包绕，经其
14、周围并深入到椎动脉管壁的中外膜中，手术应激以及仰卧过伸位时寰椎的椎动脉沟环对椎动脉的机械性挤压等均可直接激惹椎动脉壁上的交感神经, 使椎动脉痉挛，出现头晕头痛、恶心呕吐，部分病人甚至会出现视物模糊、牙痛、耳鸣、听力减退等症状14。 术后恶心呕吐及其相关的伴随症状的发生受多种因素影响。甲状腺手术病人手术过程中的颈部过伸体位导致的椎动脉血流动力学指标改变可能是导致术后恶心呕吐综合征发生的原因之一。由此推测，可以尝试通过减少颈部过伸的时间或降低颈部过伸的角度减轻病人术后的症状，这仍需进一步的观察。同时，应根据相关的危险因素进行综合分析，对可以人为控制的因素进行干预，如选择适当的麻醉方式，尽量缩短手术
15、时间，缩短手术过程颈部过伸位的摆放时间，进行术前颈部过伸位锻炼等，以降低术后不良症状的发生率，减少病人术后的不适。 【参考文献】 1APFEL C C, ROEWER N, KORTTILA K. How to study postoperative nausea and vomitingJ. Acta Anaesthesiol Scand, 2002,46(8):921928. 2APFEL C C, KRANKE P, KATZ M H, et al. Volatile anaesthetics may be the main cause for early but not delayed
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