1、癌痛镇痛药物用药咨询实践与分析【摘要】对目前癌痛治疗观念和用药习惯上存在的误区进行总结分析,以便在基层医院更好的实施 WHO 三阶梯治疗方案。 【关键词】癌痛;三阶梯治疗方案;用药咨询;分析 根据 2002 年卫生部发布的医疗机构药事管理暂行规定提出的逐步建立临床药师制度,开展以合理用药为核心的临床药学工作。我院门诊药房开展了临床用药的药物咨询服务。笔者在咨询实践中发现,癌痛患者用药咨询比例较低,而且来咨询的大多数都是患者的亲属,患者来咨询的极少。不少学者将晚期癌痛病人称为“最痛苦人群 Very distressful people,VDP”,因为他们经历的感受最痛苦,所能享受的“待遇”最低,
2、得到医疗管理、高层次医疗服务及专业指导的比例最不满意1。为使 VDP能够有效控制癌痛,提高生活质量,现将在近几年来的药物咨询实践中所遇到的就其中癌痛药物用药咨询过程中发现的问题作一总结。以便在基层能够安全、有效、经济、合理的使用镇痛药物。 1 药物选择问题 例 1:患者,男,50 岁,胃癌术后肝转移,明显黄疸,但未出现疼痛。患者家属请求帮忙开度冷丁(盐酸哌替啶注射液),以备癌痛时注射。药师解释:并不是所有癌痛一开始就使用度冷丁,而是经医生对患者的疼痛作出详尽全面的评估,并制定出治疗方案,才决定用什么药的。目前治疗癌痛最有效的方法就是使用 WHO 三阶梯用药疗法。就是使用止痛药时,象上阶梯一样,
3、一阶梯一阶梯地逐级而上,由弱到强。第一阶梯,轻至中度疼痛时,一般应首选非阿片类镇痛药物,如阿司匹林、消炎痛等;如达不到止痛,或疼痛加剧,则升到第二阶梯,增加弱阿片类药物,如可待因、氨酚待因等;若疼痛再得不到控制或继续加剧,则进入第三阶梯,用强阿片类药物,如吗啡、美沙酮等。对于晚期癌痛患者提倡阿片类+非阿片类+辅助药的方法。度冷丁是一种人工合成阿片类镇痛药,其作用为吗啡的 1/101/8。由于度冷丁应用历史长,是公众比较熟悉的镇痛药,有些患者或家属误认为度冷丁是最好的止痛药,当癌痛时常有患者及家属请求注射度冷丁。度冷丁注射后虽然在 15min 左右起效,但药效维持的时间只有 23h,而吗啡控释片
4、维持时间可达 812h。肌肉注射度冷丁后会使患者注射局部产生硬结和新的疼痛感,而且其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长,且具有潜在的神经毒性及肾毒性作用2。大剂量、重复使用或连续使用易产生震颤、抽搐、惊厥等,持续注射用药容易产生耐药和身体依赖,故度冷丁只可用于短时的急性疼痛,作为癌痛应属禁忌。WHO 已明确提出,哌替啶不适用于中、重度疼痛的治疗。 2 用法问题 例 2:患者,女,38 岁,乳腺癌肺转移晚期。医生给予吗啡控释片,必要时服用。患者服药 8 h 后,又开始疼痛,疼痛持续加重,患者仍坚持不服用吗啡。当笔者问及时,患者告知吗啡药价高,原本经济负担就比较重,因此特别害怕成瘾。分析:在基层类似
5、情况并不少见,但现在的新农合已减轻了农村患者经济困难问题,在乡镇卫生院门诊开药同样也有一定比例的药费报销。WHO 设计的简单、有效、合理的三阶梯用药方案,可使 85%的癌症患者的疼痛得到有效缓解、解除。三阶梯治痛的基本原则就是:按阶梯给药;无创给药;按时给药;个体化给药;注意具体细节。吗啡为中枢性镇痛药,具有镇痛、镇静、扩张周围血管等作用,对持续性疼痛效果最好。是治疗中至重度癌痛的首选药物。口服吗啡控释片的血药浓度无峰谷现象,能 12h 保持稳定有效血药浓度,成人每 12h 服药一次即可。口服给药时血药浓度无峰谷现象,与注射给药相比,较不容易产生依赖性,所以口服是最佳给药途径。患者由于害怕成瘾
6、,所以当疼痛难忍需要立即止痛时才服药,不敢按时服药,这是不对的。按时给药不但能够维持稳定的血药浓度,有效解除疼痛,又可避免产生欣快感,不易成瘾。必要时给药,一方面由于服药后达到有效血药浓度需要一定时间,这段时间不能有效止痛。另一方面,常由于镇痛不足而产生一定的精神行为依赖现象1,即假性成瘾。 3 用量问题 例 3:患者,女,50 岁,骨癌晚期。医生给予吗啡控释片 30mg Bid,服用一段时间后,疼痛不能有效控制。药师建议:增大单剂量,直到疼痛缓解为止。吗啡无“封顶效应”,对口服吗啡并没有剂量限制,应以能有效镇痛为准来调整,而不受药典规范介绍的“极量”的限制。 4 不良反应问题 吗啡最常见的不
7、良反应是便秘、恶心、呕吐,经医生治疗后常能控制。患者及亲属最担心的是成瘾性和呼吸抑制问题。笔者在咨询实践中发现,有许多患者及亲属常常把阿片类药物耐药现象或疾病进展使癌痛加重需要增加剂量误认为“成瘾”,因而产生恐惧,不愿增加剂量,不敢按时用药,而在疼痛难忍时才用药,使患者的疼痛不能持续有效的控制。阿片类药物具有双重作用:治疗作用和成瘾性。癌痛病人在疼痛治疗过程中,不存在药物滥用的精神依赖问题,只要疼痛消失,病人不会产生非医疗目的的追求1。只要做到正确选用药物、首选口服用药、按时服药,麻醉药物在癌症病人中造成成瘾是很罕见的3。呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应。疼痛是呼吸抑制的天然拮抗剂2,只要
8、病人存在疼痛,呼吸抑制便不会发生,因此,不必顾虑呼吸抑制问题。 5 结语 VDP 是最需要关爱的特殊人群,他们中有些由于对癌症产生恐惧、焦虑和绝望的心理,导致他们有问题也不愿意咨询,只是消极应对了事。药师应积极配合医师、患者和患者亲属,主动帮助患者正确的使用止痛药,即正确的药物、正确的剂量、正确的给药方式和间隔,有效地消除疼痛,减少药物不良反应,提高患者的生活质量。 参 考 文 献 1 李彦平,赵欣.实用疼痛治疗M.北京:人民卫生出版社,2005:230-243 2 宋永恒,丁爱萍,梁军.肿瘤合理用药M.北京:人民卫生出版社,2005:399-401. 3 刘志民,顾慰萍,周伟华,等.中国癌症疼痛现状调查报告J .中国肿瘤.1999,8:57-60.
