1、在社区卫生服务中心预防保健工作中引入风险管理提高预防接种安全性预防接种是目前应用最广泛、最有效、最安全也是最经济的公共卫生干预措施之一，随着疫苗免疫覆盖率的不断提高，严重危害儿童健康的传染病发病率大幅度下降，公众，尤其是儿童家长或监护人对预防接种的关注已从过去的担心孩子是否会患传染病转移到如今的是否会因预防接种引起健康危害，因此一次处理不当的不良接种反应事件不但可以瞬间瓦解医疗机构对接种疫苗的信心，而且会大大降低免疫覆盖率，严重影响一个地区预防接种工作的进程。例如：2011 年李遂镇社区卫生服务中心就曾出现过预防接种门诊医生与儿童家长签错知情同意书事件 3 起，接种医生为不到月龄的婴儿服用脊髓
2、灰质炎糖丸事件 1 起，错误接种疫苗事件 1 起等。这种不安全的疫苗接种事件不仅给受种者带来了身体不适，也给单位带来沉重的经济和社会负担。因此，基层社区卫生服务中心的疫苗接种在保证正常冷链的前提下，接种医生需要严格执行技术操作规范，而且必须要有高度的责任心对接种信息进行核实，最大限度地低接种风险。 北京市顺义区李遂镇社区卫生服务中心,是一所集基本医疗、预防保健为一体，兼具健康教育、康复和计划生育服务职能的社区卫生服务机构，是一所政府举办的医疗机构，现有职工 51 人，其中预防保健科承担着全镇 2.07 万人的预防保健工作，科内现有工作人员 6 人（包括 1 名新进职工和 1 名年龄大的老职工）
3、 ，日常工作包括传染病访视、儿童计划免疫、传染病应急以及季节性疫苗接种等工作。在社会和经济快速发展的今天，医疗卫生行业以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，已将医疗安全放在了极其重要的地位上，各种操作规范、诊疗指南相继出台，越来越多的医院建立起了自己的医疗风险管理体系。如澳大利亚成功建立了风险评估标准：AS/NZS4360:1999、AS/NZS4360: 2004，医疗以及其它行业相继也形成了各种各样的风险评估模式。为了创建安全、有效、和谐的预防保健环境，保证辖区内儿童的疫苗免疫安全，李遂镇社区卫生服务中心对近来发生的不良事件进行综合分析，参考大量文献，在顺义区李遂镇社区卫生服务中心的计划
4、免疫工作中引入 Australian/New Zealand risk managemeng standard AS/NZS 4360: 2004，制定李遂镇社区卫生服务中心计划免疫工作风险管理计划，以提高预防接种安全。 1 研究方法 利用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS 4360:2004.从本单位疫苗预防接种不安全实例以及常规工作中识别出存在的安全管理风险，在进行充分分析安全风险的基础之上，初步尝试运用风险管理标准里的矩阵法进行风险评估，找出关键点，然后提出预防安全接种的改进措施，以最大程度地降低预防接种风险，见图 1。 1.1 识别风险 目前李遂卫生院实行的预防接种程序为：提前
5、预约接种接种后观察随访制度，其中预约的医生不一定是给儿童提供疫苗注射的医生；其次，现只有一个注射台，而每周参与疫苗接种的儿童数量较大，容易发生疫苗注射错误的事情；另外，接种当天需要家长签知情同意书，大部分家长都不认真、仔细阅读知情同意书的详细内容，只是听医生的安排。其次，预防接种室面积太小，没有足够的地方候诊和接种后观察；员工之间的团队精神也同样重要，接种信息需要接种团队信息沟通和共享。以上任何一个环节都不同程度存在一定风险，这就需要对存在的这些风险进行进一步的分析和评估，并提出合理的改进措施，以最大程度避免风险带来的不良事件发生。 1.2 分析风险因素 安全接种过程包括了人的因素、环境因素、
6、技术因素、组织协调因素、培训制度和质量监督制度等方面。其中在有限的硬件条件下，人的因素和组织沟通因素就显得格外重要，见图 2。 1.2.1 人员因素 技术熟练程度；责任心；职责分工。 1.2.2 组织协调和沟通 质量监管；员工之间的沟通；信息。 1.3 评估风险 初步尝试运用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS 4360:2004 的矩阵法进行评估，并总结出所有风险因素里的关键控制点，见表 1、表 2、表 3、表 4、表 5。 表 2 不安全疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响对受种者的影响 LevelDescriptionDescription 1ExtremeDies 2Majo
7、rDisabled 3ModerateResult in other comlication of patient 4MinorMild discomfort 5InsignificantComplaint 表 3 不安全的疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响 LevelDescriptionDescription 1ExtremeNever can be solved 2MajorHuge economic losses 3ModerateAffect the social image 4MinorNeed explanation 5InsignificantNearly no need
8、 to do anything 表 4 不安全的疫苗接种事件发生可能性的判断标准 LevelDescriptorDescription 1Almost certainIs ecpected to occur in most circumstances 2LikelyWill probably occur in most circumstances 3PossibleMight occur at some time 4UnlikelyCould occur at some time 5RareMay occur only in exceptional circumstances 表 5 不安全疫
9、苗接种事件发生可能性的风险矩阵分析 Risk IDRisk TypeRisk DescriptionActual or potentionalConse quenceLikeli hoodInitional RankingRanking 1 组织管理风险领导对预防保健工作的不重视； 没有科学的质量管理体系； 现有管理模式与实际工作不匹配 P44161 2 政策风险现有政策与基层实际预防接种工作有冲突 P43122 3 经济风险经费不足阻碍了接种室、观察室、接种台等预防保健工作布局改造以及设备的更新 A43122 4 人力资源风险预防保健人力不足与大量预防保健工作不相适应，在某种程度上阻碍着工作
10、的开展 P4282 5 技术培训风险新员工没有完成充分培训就上岗； 上级部门对新技术没有进行全面培训； 老员工培训机会不多，多按照经验办事 P43122 6 医生职责风险医生粗心大意，接种前未核实接种信息； 技能不熟练，违规操作； 预约医生与接种医生信息沟通不畅 A44161 7 医疗环境风险没有候诊区，无法维持正常的接种秩序； 没有专用接种台，容易错误接种疫苗； 没有观察室，不能及时处理接种反应；P35151 8 受种者风险受种儿童家长盲目签知情同意书，对接种的疫苗不了解；接种前后与医生没有交流 A52102 9 医疗人员风险受种儿童家长与医生之间发生误解引起对医疗人员人身或其它风险 P22
11、43 10 数据风险计算机受病毒影响或其它因素导致接种数据丢失或者受种儿童家长丢失接种记录 P3363 1.3.1 一级风险 包括组织管理风险、医生职责风险和医疗环境风险； 1.3.2 二级风险 政策、经济、人力资源、技术培训以及受种者风险； 1.3.3 三级风险 医疗人员、数据以及其它风险。 1.4 针对风险提出的具体措施 计划免疫预防接种不安全事件的发生与很多因素有关，有些因素是可以解决的，有些因素是短时间内无法解决的，对那些人为因素或者医生本身的因素又是可以在短时间内很快就能解决的，针对风险矩阵评估结果，提出改进或者最大可能回避风险的具体措施，见表 6。 表 6 不安全疫苗接种事件发生可
12、能性的处理计划 风险编号风险类型处理措施时间表负责部门风险 后果可能性评估等级 1 组织管理风险领导对预防保健工作的不重视； 没有科学的质量管理体系； 现有管理模式与实际工作不匹配长期院长 44161 2 政策风险现有政策与基层实际预防接种工作有冲突长期卫生行政部门3262 3 经济风险经费不足阻碍了接种室、观察室、接种台等预防保健工作布局改造以及设备的更新长期卫生行政部门 3262 4 人力资源风险预防保健人力不足与大量预防保健工作不相适应，在某种程度上阻碍着工作的开展长期主管院长 2243 5 技术培训风险新员工没有完成充分培训就上岗； 上级部门对新技术没有进行全面培训； 老员工培训机会不
13、多，多按照经验办事 2 周年防保科 34122 6 医生职责风险医生粗心大意，接种前未核实接种信息； 技能不熟练，违规操作； 预约医生与接种医生信息沟通不畅 1 月内防保组长和科员 43122 7 医疗环境风险没有候诊区，无法维持正常的接种秩序； 没有专用接种台，容易错误接种疫苗； 没有观察室，不能及时处理接种反应；6 月内医院管理部门 2482 8 受种者风险受种儿童家长盲目签知情同意书，对接种的疫苗不了解；接种前后与医生没有交流 1 月内防保科 1113 9 医疗人员风险受种儿童家长与医生之间发生误解引起对医疗人员人身或其它风险 1 月内办公室 1113 10 数据风险计算机受病毒影响或其
14、它因素导致接种数据丢失或者受种儿童家长丢失接种记录 1 月内后勤科和防保科 2113 表 7 不安全疫苗接种事件发生可能性的处理措施 Risk IDRisk TypeRisk DescriptionTreatment plants 1 组织管理领导对预防保健工作的不重视逐渐改善 2 没有科学的质量管理体系咨询疾控中心计免科专家，结合本单位工作实际情况 建立一套科学的质量管理体系 3 现有管理模式与实际工作不匹配院内管理层共同商讨，建立一套切实可行的管理模式 4 政策现有政策与基层实际预防接种工作有冲突与卫生行政部门协商解决 5 经费经费不足阻碍着多项工作发展积极申请，合理调配资金使用 6 人力
15、资源预防保健人力不足与大量预防保健工作不相适应，在某种程度上阻碍着工作的开展合理调配人员，疫苗接种增加 1 名护士 7 培训和继续教育新员工没有完成充分培训就上岗新员工必须在培训合格后方可上岗 8 上级部门对新技术没有进行全面培训申请上级部门定期对预防接种以及预防接种不良反应事件进行培训，并在科内进行二次培训 9 老员工培训机会不多，多按照经验办事要求所有职工按照工作原则办事，不能越权改动接种信息 10 医生职责医生粗心大意进行科内人员岗位调整，将认真、细心的人员放在关键岗位 11 医生没有足够的责任心进行座谈，使其逐渐形成团队意识，在岗爱岗，加强责任心 12 技能不熟练，违规操作新进员工在培
16、训合格后必须由老职工带领 1 个月以上的时间 疫苗接种错误接种医生必须在接种之前细看疫苗名称 接种前后留存数量核对，并签字记录 13 预约医生与接种医生信息沟通不畅 接种前未核实接种信息在接种日当天，接种之前对预约信息进行核对 14 职工之间沟通少，缺乏团队意识预防保健科定期召开质量会议，总结工作，分享经验，同时可以进行业务探讨，建立良好的学习氛围 15 医疗环境没有候诊区，无法维持正常的接种秩序引入电子叫号系统，按号接种 16 没有专用接种台，容易错误接种疫苗接种室改造，明确那个接种台接种哪种疫苗并标识 17 没有观察室，不能及时处理接种反应改造预防保健科房屋分配，成立疫苗接种观察室 18
17、受种儿童过多，容易出错每周增加一天接种日 19 受种者受种儿童家长盲目签知情同意书，对接种的疫苗不了解；接种前后与医生没有交流签知情同意书时，由防保科医生详细告知注意事项 特殊病例接种本和计划免疫电子系统均进行标注 20 其它计算机受病毒影响或其它因素导致数据定期备份 21 突发情况下保证疫苗的质量冷链系统备用电源 22 接种数据丢失或者受种儿童家长丢失接种记录查阅电子档案 23 受种儿童家长与医生之间发生误解引起对医疗人员人身或其它风险合理解释，化解矛盾 1.4.1 院长和卫生行政部门 需要长期对基层社区卫生无法中心的预防接种工作进行业务管理和政策及经费支持。 1.4.2 院内主管领导 提出
18、预防保健工作室布局和改造计划；提出引入叫号系统计划和增加人员计划；同时指导预防保健科制定相关质量监管体系，并定期进行督察。1.4.3 预防保健科在短时间内对人员进行调整，用合适的人在合适的岗位。对新员工进行全面培训，在老职工的带领下对业务非常熟悉后方可独立在岗。与老职工私下沟通，指导期按照正确的操作规范和流程开展工作；在预约医生和接种医生之间建立一个桥梁，做到信息共享。定期开展业务讨论会，将疑难提出来大家一起讨论，达成共识。 1.4.4 加强职工责任心和团队意识，以患者为重、大局为重，认真负责开展工作。 2 质量控制与沟通交流 风险管理是一项需要长期开展的工作，文献资料显示，部分国内外医疗机构引入了风险管理模式后成功预警了一些医疗纠纷或不良医疗事件的发生，但在预防保健工作中引入风险管理的报道很少，本文在学习了风险管理后，初步运用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS 4360:1999、S/NZS 4360:2004，在参考大量文献的基础之上对基层社区卫生服务中心预防保健工作进行了分析，并针对风险提出了改进措施，
