1、“双 C 形”去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的效果【摘要】 目的 探讨 “双 C 形”去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床效果。方法 回顾性分析了 2004 年 8 月2007 年 8 月收治的 30 例大面积脑梗死病例，20 例行标准大骨瓣减压术(标准组)，10 例行“双 C 形”去骨瓣减压术(改良组)，以 Barthel 指数(BAI)和格拉斯哥预后(GOS)评分评定临床效果。结果 所有病人均获随访。术后 1、6 个月，两组病死率比较差异无显著性(P0.05)，而 BAI、GOS 评分比较差异均有显著性(t=2.5937.162，P0.05)。结论 “双 C 形”去骨瓣减压术可以对皮质静脉减压
2、，对大面积脑梗死病人是一种较好的手术选择。 【关键词】 脑梗死;减压术,外科;治疗结果 ABSTRACT Objective To study effect of doubleCshape decompression craniectomy (DC) on massive hemispheric infarction. Methods From August 2004 to August 2007, 30 cases with massive cerebral infarction (MCI) were treated in our hospital, of which, 20 underwe
3、nt standard DC, and 10 underwent doubleCshape DC (modified group). The clinical effect was assessed according to Barthel Index (BAI) and Glasgow Outcome Score (GOS). Results All the patients were followedup after operation. The case fatality of one and six months after surgery between the two groups
4、 did not show statistically different (P0.05); but the difference of BAI and GOS between the two groups was significant (t=2.593-7.162,P0.05). Conclusion DoubleCshape DC may decompress cortical vein, which is a better choice for therapy of massive cerebral infarction. KEY WORDS Cerebral infarction;
5、Decompression, surgical; Treatment outcome 大面积脑梗死一旦发生，因大范围脑水肿，颅内压增高，中线移位，最终可形成脑疝，病死率高达 80%1。标准大骨瓣减压术能明显降低病人的病死率2。但是生存者中重残者、植物生存者占大部分。本文探讨大面积脑梗死病人行“双 C 形”去骨瓣减压术治疗的临床效果。 1 资料与方法 1.1 病例入选及排除标准 采用中华医学会全国脑血管病学术会议制定的脑血管疾病诊断要点中脑梗死的诊断标准。大面积脑梗死的诊断标准为：CT 或 MRI 扫描示梗死范围超过大脑中动脉(MCA)供血区的一半，或多支血管供血区梗死，即 MCA+大脑前动脉(
6、ACA)或大脑后动脉(PCA)区梗死;CT 或 MRI 扫描示局部脑肿胀，中线结构向对侧移位5 mm，基底池和侧脑室受压; 有意识障碍、肢体偏瘫或早期小脑幕裂孔疝的表现。排除标准：年龄70 岁;近期有心肌梗死、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病昏迷等内科疾病;CT 扫描示颅内出血性病变及原发占位性病变;脑疝晚期双侧瞳孔散大、对光反射消失、生命体征不稳定。 1.2 一般资料 本组病人 30 例，男 18 例，女 12 例;年龄 3767 岁，平均 52 岁。其中脑动脉硬化、高血压并高脂血症 20 例，风湿性心脏病及冠心病 8 例，MCA 瘤栓塞术后 2 例。行标准大骨瓣减压术 20 例(标准组，
7、包括 MCA 供血区梗死，可合并 ACA、PCA 或三支动脉供血区梗死)，男 12 例，女 8 例;术前 GCS 评分(6.251.55)分。行“双 C 形”去骨瓣减压术 10 例病人(改良组，包括 MCA 供血区梗死，可合并 ACA、PCA 或三支动脉供血区梗死)，男 6 例，女 4 例;术前 GCS 评分(5.300.95)分。两组病人性别、年龄、术前 GCS 评分差异无显著性(P0.05)。 1.3 治疗方法 标准大骨瓣减压术采用江基尧 1998 年报道的常用颅脑外伤开颅术式。其要点为：额部距眶上 2 cm，顶部旁开中线 23 cm，颞部低于颧弓至中颅窝底，骨瓣大小 12 cm14 cm
8、;重建硬脑膜囊;皮瓣的设计亦根据骨瓣而定。 “双 C 形”去骨瓣减压术要点：做一侧额颞手术入路头皮切口接颞顶后手术入路头皮切口，皮肤切口呈“双 C 形” ，该侧额颞头皮切口必须向下延伸达中颅窝底，颞顶后手术入路头皮切口向下达同侧外上项线中点，一次性大骨瓣开颅，前界需达眉弓，后界达顶结节，去除骨瓣,并咬除颞骨达颞窝;放射状剪开硬膜。做到真正意义上对侧裂静脉及颞枕静脉减压，保持其通畅，减轻大面积脑梗死后脑水肿。 1.4 观察指标 术后 1、6 个月的病死率、格拉斯哥预后 (GOS)和 Barthel 指数(BAI)评分。 1.5 统计学分析 采用 SPSS 17.0 统计软件进行分析，病死率以构成
9、比表示，组间比较采用四格表精确检验法;评分以s 表示，组间比较采用成组 t 检验。 2 结 果 2.1 术后 1 个月病死率及 GOS 和 BAI 评分 改良组获随访 10 例，1 例死亡，病死率 10%;标准组获随访 20 例，5例死亡，病死率 25%，两组病死率比较差异无显著性(P0.05)。存活病例 BAI 分别为：改良组(16.112.03)分，标准组(9.333.94)分，两组比较差异有显著意义(t=5.549,P0.05)。所有病例 GOS 评分分别为：改良组(4.000.87)分，标准组(2.931.03)分，两组比较差异有显著性(t=2.593,P0.05)。 2.2 术后 6
10、 个月病死率、GOS 和 BAI 评分 改良组获随访 10 例，1 例死亡，病死率 10%;标准组获随访 20 例，6例死亡，病死率 30%，两组之间病死率比较差异无显著意义(P0.05)。存活病例 BAI 分别为：改良组(15.560.73)分，标准组(10.362.56)分，两组差异有显著性(t=7.162,P0.05)。所有病例 GOS 评分分别为：改良组(4.330.71)分，标准组(2.711.20)分，两组比较差异有显著性(t=3.632,P0.05)。 3 讨 论 对于大面积脑梗死病人，内科治疗常不能遏止脑水肿颅内压增高脑疝死亡的病理变化过程，临床上常选择外科手术治疗。外科手术常
11、选用去骨瓣减压术，去骨瓣减压术可以防止颞叶钩回疝的发生，这种方法被认为是一种救命的方法。去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤3，也不能改善梗死灶引起的神经功能缺损，但可降低颅内压，缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤，从而维持生命4,5。所以目前仍提倡进行去骨瓣减压手术。国外 20 世纪 90 年代初就开始探索“偏侧大骨瓣减压术”治疗大面积脑梗死，国外几家研究中心通过回顾性分析肯定了这种手术方法的疗效，可将病死率降至 31% 以下6。尽管大骨瓣减压术明显降低了大面积脑梗死病人的病死率，但其生存者中重残者、植物生存者占到 50%以上;所以目前大多学者探索大骨瓣减压术+亚低温治疗7、标准大骨
12、瓣减压术+颞肌贴敷术、大骨瓣减压术+血管吻合术、发现有脑缺血症状早期行血管吻合术或血管旁路移植术等治疗方法。但对与脑梗死具体解剖部位相结合手术方式，以及保持皮质静脉回流通畅改善脑血流灌注，减少高颅压对脑组织的进一步损伤的研究尚未见报道。 我们是基于以下 4 点设计骨瓣提出该术式：与梗死具体部位相结合;对脑组织生理曲度进行梯度力学分析;尽量保证皮质静脉回流通畅;以改善脑灌注压为核心。本文结果显示，标准组和改良组术后 1、6 个月病死率均无显著性差异(P0.05);但两组术后 1、6 个月 BAI 和 GOS 评分差异均有显著意义(P0.05)。其原因可能与改良组术后由于皮质静脉回流通畅和脑组织按
13、照其固有的生理曲度水平外移更好地改善脑灌注，更好地挽救未完全坏死的“半暗区”脑细胞有关。 “双 C 形”去骨瓣减压术的优点有以下几点。与梗死具体部位结合，选择“双 C 形”头皮切口并设计合理的颅骨骨瓣减压窗。大多数大面积脑梗死是由大脑中动脉近端主干或颈内动脉远端闭塞所致，故手术须依据 MCA 的供血范围和保证该区域的回流静脉通畅来设计骨瓣。本组病人扩大耳后颞枕部的骨窗,更适合脑梗死区域的脑组织减压的方式。皮质静脉回流通畅。与目前的标准大骨瓣减压术相比，强调合理脑组织的减压，更重要的是保证脑皮质静脉回流通畅，避免大脑皮质静脉会因挤压移位造成嵌压、扭曲及拉伸以至静脉回流受阻加重脑水肿。生理曲度。该
14、术式基于对脑组织生理曲度进行梯度力学分析建立骨瓣，所以前界达眉弓、上后界达顶结节，这样可保证上吻合静脉及该梗死区域减压自然。这样避免了未达到“自然”外移梗死脑组织进一步挤压浅大脑中静脉及颞枕静脉，保证脑梗死区域回流静脉通畅。改善脑灌注。脑灌注压的改善有利于脑缺血的改善，缺血的脑组织充分向减压侧膨出，能有效缓解颅内压，解除脑干受压。 当然该术式也有不足之处，作者体会在采用该术式的大面积脑梗死病人术后存活者中，行颅骨修补术时较标准大骨瓣减压术操作繁琐。 标准大骨瓣减压治疗大面积脑梗死已被广泛应用于临床，基本都采用了“?”形切口。作者认为应根据术前影像学检查准确判断损伤部位及皮质静脉分布情况，适当采
15、用“双 C 形”切口，有利于更好地使皮质血管减压充分，得到理想减压效果，同时能促进脑疝还纳，减少脑的缺血时间和范围，使“半暗区”的脑组织最大限度恢复，脑灌注压改善，局部血流增加，及时纠正低氧状况。另外，有利于脑组织充分向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，缓解了颅内压，促进血液回流，解除了脑疝对脑干压迫，有效地保护了脑功能，降低了致死、致残率。 本研究缺乏对病例进行局部血液循环的再通或者新的侧支循环的建立 MRV、CT 分析，有待今后进一步研究。 【参考文献】 1KILINCER C, ASIL T, UTKU U, et al. Factors affecting the outcome of
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