1、1 例永存动脉干患儿的术后循环监护【摘要】报告 1 例永存动脉干患儿的术后循环监护。术后关键在于维持循环稳定，预防低心排综合征，积极防治肺高压危象，观察有无梗阻及瓣膜狭窄或返流等并发症。患儿 10 天后恢复良好，出监护室。 【关键词】 永存动脉干 儿童 手术后 循环监护 永存动脉干（persistent truncus arteriosus，PTA）是一种严重的少见先天性心血管畸形，它以左右心室均出口于单一动脉干，肺动脉及主动脉均发自此干为主要特征，其发病率占先心病的0.4%2.8%。本病属严重型致命性心血管畸形之一，预后极差，如不及时治疗，约有 75%病例于一岁内死亡。传统的 Collett
2、-Edwards 分类法（1949）将本病分为四型，以型最为常见，约占本病的 48%。12011年 7 月我科收治 1 例 5 岁 11 月永存动脉干型的患儿，在严密的手术和精心的护理下，恢复良好。护理报告如下。 1 病例介绍 患儿，女，5 岁 11 月，发现口唇及四肢青紫 5 年余，伴心脏杂音，胸骨左缘 24 肋间可及 4/6 收缩期杂音，P2 亢进，震颤明显。超声多普勒检查确诊：永存动脉干型，室间隔缺损(VSD)干下型直径2.3cm，房间隔缺损（ASD）下腔型直径 1.5cm、继发孔直径 0.3cm，动脉干瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流，右室高压。心电图示：窦性心动过速，房室传导阻滞，右心房扩
3、大，右心室肥大，ST 段改变。2010 年 11月心导管检查及造影示：上腔静脉压力 19/11mmHg（1mmHg=0.133kPa） ，氧饱和度（SO2）78.8%，右心室 104/10 mmHg、SO293.8%，肺总动脉86/54 mmHg、SO292%，肺静脉 SO295%，主动脉 102/54mmHg、SO291.8%，肺总阻力 4.08woods。右室造影周围肺动脉扭曲扩张秃枝改变，右冠单冠畸源，主瓣共同瓣，降主动脉无异常。完善术前准备在体外循环下行永存动脉干型矫治+牛颈静脉带瓣管道置入+VSD、ASD 修补术。术后带中心静脉压置管及气管插管回监护室，接西门子 servoi 呼吸机
4、，心电监护。患儿术后恢复良好，呼吸机应用时间 155h，监护时间 10d。 2 术后循环护理 2.1 维持循环功能稳定，预防低心排综合征 2.1.1 密切监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、心率和心律的动态变化及四肢末梢循环情况。保持合适的 CVP，维持心率比正常儿童水平高 10%20%以适当提高心排量。本例心率维持在 110130 次/min，ABP 维持在 90120/4060mmHg，CVP 维持在813cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，循环较稳定。术后做床边全导联心电图及 24h 动态心电图，并与术前比较。术后 3d 心电图示窦性心动过速，交界性心动过速，不完全性
5、干扰性房室分离，偶发房性早搏。遵医嘱予激素、极化液（10%葡萄糖+胰岛素） 、磷酸肌酸钠应用，10d 后心电图示窦性心动过速，房室传导阻滞，右心室肥大，左心室高电压。用药同时及时纠正电解质紊乱，特别注意血钾浓度，使其维持在正常水平。 2.1.2 根据医嘱正确应用正性肌力药和扩血管药，本例术后予多巴胺和多巴酚丁胺 25gkg-1min-1，米力农 0.75gkg-1min-1，肾上腺素 0.050.1gkg-1 min-1，硝酸甘油1gkg-1min-1 微泵维持。注意保持管道通畅，确保药物确实输入血管；严格做好床头交接和记录工作。 2.1.3 维持出入量及电解质的平衡。早期须控制入量，在总量一
6、定的前提下，限制晶体入量，适当补充胶体，以利于循环稳定和减少组织水肿。密切监测尿量的变化，若少于 1 mlkg-1h-1，在补足有效循环血量的前提下加强利尿。定时行动脉血气分析，及时纠正电解质紊乱。本例术后反复出现低血钾在 2.43.4mmol/l，经深静脉缓慢泵注6含钾液及鼻饲 10%氯化钾稀释液后，血钾恢复正常。 2.2 密切观察病情，积极防治肺高压危象 PTA 术前大量血流自总动脉干分流入肺动脉，肺血流明显增多，肺动脉高压、肺血管阻力增加，加上手术易引发反应性肺动脉高压，术后极易发生肺高压危象，因此及时发现和处理肺动脉高压至关重要。若出现 ABP 先持续升高，后突然下降或低于正常，同时伴
7、患儿面色 、口唇发绀，烦躁不安，SpO2 下降，CVP 上升，心率增快，四肢末梢湿冷，肝脏进行性增大或质地变硬，尿量少等表现时提示肺高压危象，2应立即报告并配合医生积极处理。若 CVP 突然上升且无法用其他原因解释时，也应警惕肺高压危象。主要采取的护理措施有： 2.2.1 术后 3672h 是肺高压危象的高发阶段，须保持绝对镇静。可持续静脉内泵入镇静剂和肌松剂，本例应用芬太尼 510gkg-1h-1 和万可松 12gkg-1min-1，效果良好。减少刺激，按需吸痰，吸痰前、后充分给氧，动作轻柔、快速，气道内吸引时间应小于 10秒，同时密切观察心率、ABP、CVP 的变化，发现异常立即停止。 2
8、.2.2 保持过度通气，充分供氧。在呼吸机辅助通气下通过调整呼吸机参数使动脉 PCO2 维持在 25-30mmHg，PO2 维持在 100mmHg 以上。本例氧合差且术后 6h 内出现血性痰，予增加呼气末正压（PEEP）至7cmH2O、氧浓度至 70%，6h 后血性痰消失。PCO2 维持在 28-35mmHg，PO2维持在 80140mmHg。 2.2.3 定时行动脉血气分析，及时纠正酸中毒。及时用碱性药物纠正酸中毒以维持血 PH7.57.6，以利于肺动脉扩张。 2.2.4 联合应用扩血管药，观察疗效及副作用。术后予西地那非 0.51mgkg-1次-1，4 次/d 鼻饲及万他维 25ngkg-
9、1min-1，6次/d 雾化吸入，效果好且无明显不良反应。 本例未曾发生肺高压危象。 3 严密观察有无梗阻、瓣膜狭窄及返流等并发症 术后高血压及心瓣关闭不全是手术死亡的两大杀手，如能及早发现，或可能采取修复心瓣的抢救手术。3术后须注意听诊心杂音，观察有无脉压宽，舒张压低，持续高血压（危象）及残存 VSD 等征象，定时行床边二维超声心动图，及早发现和处理管道梗阻及瓣膜狭窄及返流等。本例术后心动图示：永存动脉干根治术后，肺动脉流速增快，冠状静脉窦扩大，主动脉、肺动脉瓣轻度返流，二、三尖瓣轻度返流。 参 考 文 献 1 丁文祥，苏肈伉.小儿心脏外科学M.济南：山东科学技术出版社，2000：490-491. 2 诸纪华，章赛春.婴幼儿先天性室间隔缺损合并肺动脉高压的术后监护J.中华护理杂志，2004，39（9）：677-678. 3 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学M.北京：人民卫生出版社，2003：506-512. 4 杨思源.小儿心脏病学M.第 3 版.北京：人民卫生出版社，2005：209-213.
