1、1 例多种高危因素产妇子宫破裂护理观察启示【摘要】 通过对我科 1 例多种高危因素孕妇在引产过程中发生子宫破裂的护理观察体会，启示护理人员掌握全面的医学知识，在观察护理多种高危因素孕妇生产过程中认真、全面观察，护理措施到位对于预防子宫破裂等产科并发症提高产科质量具有重要意义。 【关键词】多种高危因素 子宫破裂 护理观察 启示 1 病历摘要 患者，39 岁，因停经 33+5 周，发现死胎 1 天，于 2009 年 1 月23 日入院。孕期无不适；既往体健，否认肝炎、结核病、高血压、糖尿病等慢性疾病史；1996 年足月剖宫产一子，于 2008 年 5 月地震中丧生。查体：T 37.10C，P 88
2、 次/分 R 21 次/分，BP 125/95mmHg，体重118kg。全身无水肿，心肺无异常，腹膨隆，腹壁厚约 10cm，下腹正中见10cm 长横行斑痕，宫高 35cm，腹围 145cm，四肢活动自如无水肿。入院后查血常规、凝血功能、肝功能正常，血糖 12mmol/L。诊断：1.G3P133+5 周宫内孕死胎，2.斑痕子宫；3.妊娠期糖尿病。请内分泌科会诊，给予%5GS500ml+胰岛素 6 静脉滴注，q4h 测血糖血糖波动在 8-13mmol/L，24 日行羊膜腔穿刺注射利凡锘 100mg、注射用水 20ml，25 日4:00 时出现规律宫缩，间隙 5-6 分钟，持续 30-40 秒，13
3、：00 时宫口开大 3cm，宫缩加强疼痛明显，自述宫缩间隙 2 分钟，持续 40-50 秒，孕妇腹壁厚扪及子宫困难。孕妇 q4h 测血糖在 9-11.5mmol/L，遵医嘱 q1h 监测血糖，持续静脉滴注胰岛素。15:00 时述心慌，测脉搏 100 次/分，血压 102/74mmHg，血糖控制不理想，一直感觉腹痛明显，遵嘱给予一级护理，请心血管内科内分泌科会诊，无明显内科情况，未作特殊处理。16:30 时孕妇述腹痛突然加剧无间隙，脉搏 110 次/分，呼吸 22 次/分血压 90/60mmHg，查宫口开大 5cm 无进展，考虑宫破裂，立即快速静脉输液，床旁 B 超由于腹壁厚显示不清，可疑腹腔积
4、液，遂行腹腔穿刺抽出血液5ml，立即术前准备行剖腹探查术，术中发现腹腔积血 600mi,子宫下段原切口完全破裂，胎儿位于子宫破口处腹腔积血 600ml，行子宫修补术。术后 7 天痊愈出院。 2 启示 2.1 护士应熟练掌握各种引产方法的适应症、禁忌症、并发症。掌握药物作用机理。利凡诺羊膜腔注射引产具有简便、有效、安全等特点。由于该孕妇为 33+5 周孕，宫颈成熟较差，利凡诺发动的宫缩较强，宫颈扩张迟缓，子宫收缩与宫颈扩张不同步，容易发生子宫破裂。 2.2 本例孕妇存在多种高危因素，做好护理评估，重视潜在并发症的观察与发现十分重要。 2.2.1 死胎造成凝血功能障碍，引起产后大出血。产前检查凝血
5、功能、合血、配血，产时建立静脉通道，胎儿娩出遵医嘱使用缩宫素，按摩子宫促进收缩等措施预防产后出血。 该产妇由于胎儿在宫内死亡时间短，凝血功能正常，除子宫破裂腹腔积血 600ml 外，术中出血 150ml。 2.2.2 妊娠期糖尿病血糖控制不理想发生酮症酸中毒。孕期发生糖尿病酮症酸中毒常见于型糖尿病与孕期发现的新的糖尿病2。孕期因拮抗胰岛素激素增加糖利用障碍，脂解增加更易发生糖尿病，临床观察患者有无乏力、多饮、多尿、呼吸深快，呼气有烂苹果味、恶心、呕吐等不良反应。该例患者我们在观察中注重对血糖、生命体征的检测和观察，发现异常及时报告和处理，患者未出现上述表现。 2.2.3 疤痕子宫是孕产期子宫破
6、裂的主要原因。疤痕子宫发生子宫破裂可能与以下因素有关：子宫疤痕处被纤维结缔组织，平滑肌纤维变性代替，弹性差、延展性差，原瘢痕子宫限制子宫下段形成，尤其是在妊娠晚期，子宫容积增大，加上分娩期宫缩使子宫羊膜腔压力的增加，导致子宫破裂。子宫疤痕在不完全破裂临床症状仅有腹痛与压痛，而子宫仍有阵痛，此时很不易鉴别3 ，故在产妇进入规律性宫缩后，不仅要持续评估产妇的腹部情况，准确观察腹形、触摸腹部了解宫缩间隔时间、持续时间、宫缩强度，宫缩间隙下腹压痛情况，而且要掌握宫口扩张、胎先露下降、胎心音，孕妇生命体征等；鼓励或帮助产妇即时排空膀胱，了解孕妇的自觉症状，疼痛是否突然加剧、疼痛的性质，杜绝一为的追求规律
7、宫缩的产生，及早发现子宫破裂先兆，及时给予处理。该例病人在腹痛突然加剧前宫缩规律有间隙，由于病人腹壁厚，用手难以扪及子宫的形状、软硬度，主观地认为宫缩不是很强，忽略了病人对疼痛的感受。 2.2.4 肥胖者心脏负担重，妊娠期随着子宫增大、母体循环血量增加心脏负担加重分娩时胎儿娩出后腹压降低回心血量增加心脏负荷加重容易引起心功能衰竭，肥胖者腹壁过厚影响腹部检查及宫缩判断。该患者出现心慌，脉搏加快，血压下降可能与子宫不完全破裂少量出血机体处于代偿期有关。 2.3 做好心理护理。在产程观察过程中，根据产妇不同文化程度，不同种族，采用不同语言方式沟通，尽量应用通俗语言，与产妇进行有效沟通，告知分娩经过，
8、各产程的表现，出现的症状与不适，使其产生对医护人员信任和依赖，出现异常及时报告医护人员，以顺利完成分娩。对于性格内向的孕妇应主动关心孕妇，主动与其交谈，告知忍受阵痛而影响观察的准确性，鼓励主动说出不适；对于疤痕子宫的孕妇，讲解正常宫缩的持续时间和间隔时间，出现异常宫缩及时报告的重要性，预防子宫破裂的发生。 3 总结 子宫破裂是产科最严重的并发症之一，威胁母儿生命。我们在临床工作中除严格掌握各种宫缩剂、引产方法的适应症、禁忌症及注意事项外，还应重视病人的主观感受，严密观察产程进展，及时发现异常产程，纠正难产因素，及时终止妊娠，尤其是孕妇存在多种高危因素时，应分别全面系统地评估病人的高危情况，对可能出现的并发症、观察要点、护理措施应全面了解，措施到位，在观察护理过程中要面面俱到，不能顾此失彼，一时疏忽就会给病人带来生命危险，这就要求护理人员加强业务学习掌握全面的医学理论，提高产科服务质量保障母婴安全。 参 考 文 献 1郑秀霞.妇产科护理学.人民卫生出版社，2005.173. 2师银花.吉林医学，2010;31(36):6754. 3张光玗.产科急症.中国北京协和医科大学出版社,2001.247252.
