1、99 Tc m MDP 核素骨扫描评估继发性肥大性骨关节病作者：徐海峰，张王峰，周润锁，穆继珍 【关键词】 原发性肥大性骨关节病 关键词: 原发性肥大性骨关节病;肿瘤;99 Tc m -MDP;放射核素显像 摘 要:目的 评价继发性肥大性骨关节病（HOA）放射性核素显像的特点与鉴别. 方法 放射性核素 99 Tcm -MDP全身骨显像结合临床表现，对继发性 HOA的肿瘤患者 55例进行了核素闪烁显像分析.参照 Ali分级方法，观察了四肢骨、肩胛骨、锁骨、颅骨、肋骨、骨盆及骨关节的放射性分布和摄取强度.同时对 11例患者进行了疗效的影像学随访观察. 结果 55例患者的四肢长管骨均有“双条征”表现
2、，48 例（87%）下肢骨的放射性聚集活度较上肢明显，46 例（84%）伴有对称、规律性骨皮质放射性增加，49 例（89%）呈均匀态的累及，31 例患者有对称性关节周围放射性浓集的增加.疗效观察 11例患者有 6例随原发病灶的去除 HOA影像特征及临床表现得到明显改善或消失，2 例呈波动性，1 例无变化，2例影像学及症状、体征加重. 结论 “双条征”为 HOA主要影像学改变.HOA的放射性核素影像特征易与骨转移瘤等相鉴别.HOA 的影像随访观察有助于疗效、病情发展及预后的评估. Keywords:osteoarthropathy，primary hypertrophic;tumor;99 Tc
3、m -MDP;radionuclide imaging Abstract:AIM To evaluate the characteristic findings of the secondary hypertrophic osteoarthropathy（or called hyper-trophic pulmonary osteoarthropathy，HPO）and differentiate the bone metastases or some osteoarthropathy diseases from HPO.METHODS Fifty-five tumor cases were
4、confirmed on HPO with 99 Tc m -MDP the whole body bone scintigraphy com-bined X-ray imaging and clinical manifestation.It was ob-served to grading scale and distribution of radionuclide in ex-tremities，scapulae，clavicles，skull，ribs，pelvis，patella and joints referring to Alis method.At the same time，
5、11cases with HPO were followed after operation，radio-therapy and/or chemical therapy.RESULTS Double stripe sign mainly in long bones was found in all55cases.Involvement of the ex-tremities was invariably present，44cases（87%）almost al-ways appeared more active in the lower than in the upper ex-tremit
6、ies.There was a symmetrical，regular increase of ac-tivity along cortical margins in46cases（84%）and uniformi-ty involvement in49cases（89%）.There was also an abnor-mally increased activity in and around the joints in31cases.Whereas the observation of curative effects on HPO，there were some changes of
7、clinical symptoms，signs and bone scan within624mo after appropriate therapy of the associated disease process，such as a complete remission or subsided in6cases，a fluctuating intensity of uptake in2cases，no im-proved in1case and aggravating in2cases.CONCLUSION Double stripe sign is a main characteris
8、tic findings for HPO.The distribution of the activity between bone metastases and HPO is entirely different.The follow up for HPO by bone scan will make for observation and evaluation of curative ef-fect. 0 引言 肥大性骨关节病（hypertrophic osteoarthro-pathy，HOA）有原发性（特发性）和继发性两种类型，临床上以后者最为常见，多继发于肺肿瘤及胸廓疾患等，故常称为
9、肥大性肺性骨关节病（hpertrophic pul-monary osteoarthropathy，HPO） 1-4 .HPO 的发病机制尚未完全明了，但其所具有的临床症状、体征（如:杵状指、趾、关节肿胀、骨骼疼痛及某些影像特点等常需与某些骨转移瘤和一些骨关节疾病相鉴别 5-7 .我们对 55例诊断有 HPO的肿瘤患者进行了放射性核素骨显像，并对显像结果作出分析，现报告如下. 1 材料和方法 1.1 材料 1995-09/2000-03HPO 患者骨显像 55例.作过 1次检查者 55例，作过2次检查者 16例，作过 3次检查者 8例.55 例 HPO患者中:男性 34例，年龄 4368（平均
10、 588）岁.女性 21例，年龄 5272（平均 607）岁.HPO 的临床诊断参照文献，有杵状指或趾 9例，双下肢或双上肢疼痛46例，四肢骨在骨显像中有骨皮质放射性增高并呈“轨道征”有 55例.55例 HPO患者经临床、X 线检查及病理证实:原发性肺癌 38例（其中包括鳞癌 16例、小细胞肺癌 6例、腺鳞癌 3例、腺癌 13例）;转移性肺癌11例（原发病灶为:乳腺癌 2例、骨肉瘤 4例、鼻咽癌 2例、肾癌 1例和前列腺癌 2例）;无肺部转移的其他肿瘤 6例（乳腺癌 1例、食道癌 2例、肾癌 1例、骨肉瘤 2例）.55 例患者中合并骨转移瘤的为 11例.显像设备为法国 SOPHY DS7SPE
11、CT，配以低能高分辨准直器.亚甲基二膦酸盐（MDP）购自北京耐思达公司，99 Tcm O4- 购自成都中科院原子能所. 1.2 方法 患者给予 iv740MBq（20mCi）99 Tcm -MDP34h 后行全身骨显像，矩阵 128512，探头以 0.15m min-1 速度进行前位和后位采集.图像分析由 2名有经验的医师根据观察有无“双条征”参照 Ali等3 方法进行判断，将 HPO累及的个各骨骼部位，与腰椎作比较，根据放射性摄取程度分为 4级:0 级.为放射性摄取正常;级.放射性摄取轻度增高;级.放射性摄取中度增高，放射强度低于腰椎;级.放射性摄取显著增加，放射强度等于或高于腰椎.同时注意
12、四肢骨放射性摄取增加是否均匀、对称或不规则，并观察各关节内及周围有无异常放射性聚集. 2 结果 2.1 HPO 骨骼各部位放射性分布和聚集程度 本组 55例 HPO全身骨显像表明全身骨骼各部位受累阳性率由高至低依次为:胫腓骨近侧;胫腓骨远侧;股骨近侧;股骨远侧;膝盖骨;足骨;肱骨远侧;手腕骨;桡尺骨近侧;桡尺骨远侧;肱骨近侧;锁骨;颅骨;肩胛骨;骨盆和肋骨（Tab1）.55 例 HPO患者均有双或一侧肢体长骨骨皮质外表呈放射性摄取增高，即呈现“双条征”.放射性分布模式总是表现为沿长骨皮质边缘的弥漫性摄取（Fig1，2） ，但有时也可影响骨骺部位.本研究呈放射性分布对称、规则的有 46例，占 8
13、4%;呈均匀态有 49例，占 89%;分布不对称或不规则有 9例，占 18%;不均匀的 6例，占 11%.48例（87%）下肢骨的放射性活度高于上肢骨.长骨对于膝和肘关节的近侧端放射性浓聚高于远侧端.所有患者均 可见胫骨或腓骨受累，呈现“双条征” ，31 例同时有多个关节周围表现为对称性放射性聚集增强，累及关节部位发生率由高至低的排序为膝、踝、肘、腕、足、肩和手关节.而颅骨多限于上颌骨和下颌骨，仅 2例可见颅顶骨呈放射性明显增强.表 1 HPO55例骨骼各部位放射性聚集程度的分级（略） 2.2 治疗对 HPO放射性聚集程度的影响 跟踪随访 624mo，对 11例 HPO患者进行了手术、化疗和放
14、疗后的临床骨扫描影像的观察.结果发现 6例患者关节疼痛、肿胀明显减轻或消失，杵状指或趾也有所减轻.并发现骨显像“双条征”消失或明显消退.症状、体征和显像呈波动性的有 2例;无明显改变的有 1例;加重的有 2例且并发肺转移. 3 讨论 HOA 是一组以杵状指（趾） 、关节肿胀及疼痛和长管状骨骨膜增生及新骨形成为特点的综合征.它可分为原发性 HOA和继发性 HOA.然而，临床上以后者最为常见，因其常见于肺部肿瘤、慢性肺部、胸廓疾患及一些胸外疾病（如某些肿瘤疾病、肝病、先心病等） ，所以常称为 HPO.本组55例患者中，有 38例为原发性肺部肿瘤;11 例其他肿瘤伴有肺部转移;6例不伴有肺部转移，符
15、合上述规律.HPO 中原发性肺癌以鳞癌最常见6 ，我们在 38例的 HPO原发性肺癌中鳞癌为 16例，占 42%，腺鳞癌 3例，腺癌 13例，小细胞肺癌 6例. HPO 一直被认为是一种主要影响四肢骨的疾病7 .因为核素骨显像是发现新骨形成的灵敏方法，它不仅反映骨骺的形态变化，更主要的是反映骨骺的代谢情况，所以较其他的影像学检查更能全面提供 HPO的累及范围.实验发现每一个病例均有不同程度的四肢骨受累，特别是下肢骨，且长管骨普遍有 HPO典型的“双条征”改变.通常认为 HPO累及长骨干远侧端比近侧端常见，特别是靠近肘、膝关节的长骨远侧端比近侧端常亦受累.但也有人结论与此相反，认为 HPO累及长
16、骨近侧端较远侧常见.我们观察结果与后者相似.原因可能是观察的病种、例数不同所致. 关于四肢骨以外的骨骼部位受累状况，我们发现末梢骨，特别是指骨、趾骨、掌骨、遮骨在大部分患者中均受累明显，放射性聚集多呈中度增高.而颅骨则多以上颌骨及下颌骨受累明显，肩胛骨及锁骨仅在一小部分病例中显示轻-中度放射性浓聚增强.有人认为肩胛骨和锁骨受累仅见于严重疾病的患者8 ，但我们的观察似乎不受此观点的影响.对于关节受累情况，我们发现关节周围呈对称性的放射性聚集增强，以膝、踝、肘关节为著.此现象提示我们在诊断 HPO时，应与多关节炎或关节疾病相鉴别.治疗 6例患者在充分放、化疗或肺部病灶手术后的 24mo内，其症状得
17、到迅速改善及骨显像的 HPO征象也呈相应的 明显减轻或完全消失.2 例患者类似临床表现和影像呈波动性改变，1 例患者无明显改变，而另 2例患者在此随访观察期间并发了肺部转移瘤，其临床症状及 HPO影像表现加重.可见骨扫描对 HPO的随访跟踪有助于评价疗效及预后，亦可作为提示有无继发肺内转移的间接征象8 . 从对 HPO和骨转移瘤的核素扫描影像的鉴别诊断看，回顾文献及本研究分析，我们认为二者不难鉴别.因为骨转移瘤影像显示多累及中轴骨，呈弥漫性、局灶性和不规律性分布.当累及长管骨时，常无对称性，且异常放射性浓聚主要发生在骨髓腔.而 HPO主要累及长管骨的骨皮质，多呈对称性、弥漫性和规律性分布.一般
18、不影响脊柱、骨盆及肋骨.然而注意的是，当二者混合存在时（本组 11例属此情况）应仔细鉴别分析. 参考文献: 1Herneth AM，Breitenseher MJ，Funovics M，Nehrer S，Huber WD，Imhof H.Quiz case12.Marie-Bamberger syndrome（MBS）（hypertrophic osteoarthropathy（HOA）secondary to ul-cerative colitis（UC） J.Eur J Radiol，1999;32（2）:124-128. 2Farhey Y，Luggen M.Seropositive，s
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