1、2008 年山东大学附属省立医院细菌耐药性监测作者：张健 张之芬 高华 王勇 【摘要】 目的 监测山东大学附属省立医院 2008年临床分离株的耐药谱。方法 收集患者首次非重复分离株 1 994株，其中革兰阴性菌 1 372株(68.8%)，革兰阳性菌 622(31.2%)。以 CLSI推荐的纸片扩散法测定其抗菌药物敏感性，用 WHONET5.3软件分析结果。结果 除绿脓杆菌外，所有革兰阴性杆菌对碳青霉烯类药物敏感率均在 87%以上，其次为舒普深(头孢哌酮/舒巴坦;68%以上);所有葡萄球菌对万古霉素 100%敏感，MRSA和 MRCNS的检出率分别为 48.9%和 81.8%，MRSA 对氯霉
2、素和 MRCNS对利福平的敏感率为 84.6%、90.1%，对其他药物均较耐药;屎肠球菌和粪肠球菌对万古霉素和利奈唑胺最敏感(100%，100%;98.3%，100%)。结论 肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍最为敏感，但不发酵糖菌对其耐药率升高。葡萄球菌属中均未发现耐万古霉素菌株。 【关键词】 细菌;抗菌药物敏感性;耐药 【Abstract】 Objective To investigate the antimicrobial resistance of clinical isolates in Shandong Provincial hospital during 2008.Methods A t
3、otal of 1994 nonduplicate isolates were collected，of which 68.8% were gramnegative strains and 31.2% were grampositive strains.The susceptibility was tested by disk diffusion method as recommended by CLSI.All the data were analyzed by WHONET 5.4 software.Results In addition to P.aeruginosa,more than
4、 87% of the gramnegative bacilli were susceptible to carbapenems.That is followed by cefoperazonesulbatam (more than 68%).Vancomycin inhibited all Staphylococcus isolates.About 48.9% of Staphylococcus aureus, 81.8% of coagulasenegative Staphylococcus isolates were methicillinresistant. Nearly 84.6%
5、of MRSA strains were susceptible to chloramphenicol，and 90.1% of MRCNS susceptible to rifampicin.Methicillin resistant Staphylococcus isolates were highly resistant to all other antimicrobial agents.Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium isolates was most susceptible to vancomycin and linezo
6、lid (100%，100%;98.3%，100%).No vancomycin resistant Staphylococcus was identified.Conclusion Carbapenems are still the most active agents against Enterobacteriace strains. Nonfermenting bacteria are relatively resistant to carbapenems. None of Staphylococcus isolates is found resistant to vancomycin.
7、 【Key words】 bacteria，antibiotic susceptibility，resistance 细菌耐药性监测对于及时掌握细菌耐药性的变化、指导临床合理使用抗生素具有重要意义。2008 年我院共分离临床株 3 649株，本研究对其中 1 994株非重复菌株的敏感性进行分析。 1 材料与方法 1.1 菌株来源 2008年我院临床分离菌共 3 649株。收集患者首次非重复分离株 1 994株，其中革兰阴性菌 1372株(68.8%)，革兰阳性菌 622株(31.2%);门诊占 11.6%(231/1 994)，住院患者占 88.4%(1 763/1 994)。所有菌株按照常规
8、操作流程进行鉴定，菌株-80保存。质控菌为大肠埃希菌 ATCC25922，铜绿假单胞菌 ATCC27853，肺炎克雷伯菌 ATCC700603，金葡菌 ATCC25923。 1.2 试剂 药敏试验用 MuellerHinton 培养基，为英国 OXOID公司产品，药敏纸片均为英国 OXOID 公司产品。 1.3 方法 1.3.1 药敏试验按照 CLSI推荐的纸片扩散法测定菌株的抗菌药物敏感性。 1.3.2 数据分析药敏结果按照 CLSI(2007)M100S171 文件规定的判断标准口，用 WHONET5.3软件分析数据，比较菌株对不同抗菌药物的耐药性。 2 结果 2.1 菌种及标本分布 20
9、08年山东大学附属省立医院分离的 1 994株临床分离株，呼吸道分泌物标本占 48%(960株)，伤口及脓液 28 %(559 株)，中段尿标本 13 %(258株)，血液 8%( 158 株)，其他 3%(59株)。 最常见菌种呼吸道分泌物中为铜绿假单胞菌(占 25%)、克雷伯菌属(12%)、金黄色葡萄球菌(11%)、不动杆菌属(11%)、大肠埃希菌(10%)、嗜麦芽窄食单胞菌(7%)、伤口及脓液中为金黄色葡萄球菌(22%)、大肠埃希菌(17%)、铜绿假单胞菌(15%)、克雷伯菌属(5%);尿液标本中为大肠埃希菌(52%)、肠球菌属(13%)、肺炎克雷伯菌属(8%);血液中为凝固酶阴性葡萄球
10、菌(占 38%)、大肠埃希菌(20%)、金黄色葡萄球菌(9%)、克雷伯菌属(9%)。 2.2 重要耐药菌的检出率 2.2.1 甲氧西林耐药葡萄球菌属 248株金黄色葡萄球菌中 MRSA占55.2%(137)，MRCNS 占 79.8%(198)。 2.2.2 产 ESBLs肠杆菌科细菌的比率：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(包括产酸克雷伯菌)比率分别占 70%、67.6%(奇异变形杆菌因数量少未统计百分比)。 2.3 革兰阴性菌敏感性 2.3.1 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌这些菌对碳青霉烯类(亚胺培南和美罗培南)最为敏感，敏感率为 99.2%100%。其敏感率在 80%以上的药物为头孢哌酮 舒巴坦，而
11、对头孢噻肟敏感率仅为 26.6% 46.7%。肺炎克雷伯菌，除上述药物外，对其他药物的敏感率类似与大肠埃希菌，见表 1。表 1 革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率 2.3.2 肠杆菌属：此种细菌对碳青霉烯类最敏感，敏感率为 100%;肠杆菌属对头孢吡肟、头孢哌酮 舒巴坦的敏感率分别为 86.4、68.2% 。 2.3.3 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌：表 1 结果显示，铜绿假单胞菌最敏感的药物是头孢吡肟(81.2%)、美罗培南(79.1%)、哌拉西林 三唑巴坦(78%)、亚胺培南(77%)、头孢他定(76.4%)、哌拉西林(75%)和头孢哌酮 舒巴坦(68.8%)。鲍曼不动杆菌较铜绿假单胞菌耐药程度
12、要轻，最敏感的药物仍为亚胺培南(90.3%)和美罗培南(87.5%)，对头孢哌酮舒巴坦敏感率为 82.5%，对其他药物的敏感率均低于 50.7%。 2.4 革兰阳性菌敏感性 2.4.1 葡萄球菌属 MRSA和 MRCNS的检出率分别为 48.9%和 81.8%;所有葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺 100%敏感;替考拉宁敏感率为100%、99.2%。对青霉素和红霉素敏感率最低(分别为 0.7%和 0)。金葡菌较凝固酶阴性葡萄球菌更加耐药，但其对复方磺胺甲口恶唑(复方新诺明)敏感率(86.0%)则高于凝固酶阴性葡萄球菌(35.0%)。除万古霉素和复方磺胺甲口恶唑外，MRSA 和 MRCNS对其他药物
13、的耐药率均很高，而 MSSA和MSCNS对其他药物均较为敏感，尤其是对头孢菌素类，敏感率均在 95%以上，见表 2。表 2 2008年革兰阳性球菌种抗菌药物的敏感率(%) 抗生素名称 MRSA MSSA MRSCN MSSCN EFA EFM替考拉宁 100.0 100.0 99.2100.0 万古霉素 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 98.3利奈唑胺 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0呋喃妥因 97.1 99.1 98.4 96.2 89.2 57.6氯霉素 84.689.868.384.6-复方新诺明70.48827.676.
14、9-利福平 44.4 95.7 90.1 100 - -四环素 30.7 71.2 44.7 76.9 13.5 39庆大霉素 22.8 60.2 48.4 96.2 - -莫西沙星 19.0 83.9 37.7 92.3 - -环丙沙星 14.6 76.1 19.5 92.3 27.0 5.1克林霉素 11.9 24.8 18.6 61.9 - -红霉素 4.4 13.7 0.8 50.0 0 1.7青霉素 G 0.7 7.6 0 46.2 78.4 8.5高浓度庆大霉素 - - - - 34.3 24.1 注：MRSA=甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌，MSSA=甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，
15、 MRCNS=甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌， MSCNS=甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌，EFA=粪肠球菌，EFM=屎肠球菌 2.4.2 粪肠球菌和屎肠球菌：表 2显示，粪肠球菌和屎肠球菌最为敏感的药物为利奈唑胺(敏感率分别为 100%和 100%)和万古霉素(敏感率分别为 100%和 98.3%)。对高浓度庆大霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌分别为 34.3%和 24.1%。此外，粪肠球菌对呋喃妥因和青霉素敏感率较高(分别为 89.2%和 78.4%)，屎肠球菌对四环素较为敏感(敏感率 47.6%)。而对红霉素和青霉素耐药率高(分别为 92.7%和 92.7%)。 3 讨论 山东大学附属省
16、立医院 2008年收集 1 994株非重复临床分离株中，大肠埃希菌(16.3%)的检出率占第 1位，铜绿假单胞菌(13.3%)、肺炎克雷伯菌(8.0%)和鲍曼不动杆菌(5.5%)分别为 24 位;革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌居于首位(11.3%)，其次为粪肠球菌(2.7%)和屎肠球菌(2.6%)。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类仍最敏感，敏感率均在 98.5%以上。我国肠杆菌科细菌产生的 ESBLs主要是 CTXM 型酶和少量 SHV型酶2。CTXM酶主要水解头孢噻肟，因此细菌对头孢噻肟的耐药率明显高于头孢他啶的耐药率。我院大肠埃希菌对头孢噻肟的敏感率(26.6%)，低于于王辉等3报道 (分别为 32.
17、9%34.6%和 33.3%)。肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的敏感率(46.7%)也高于上述监测结果(分别为 22.0%23.1%和 25.4%)。肠杆菌属的敏感率分别仅为 38.5%，上述细菌容易携带染色体 AmpC 内酰胺酶，该酶既可以由于菌株的自身突变而持续高产，也可以在头孢西丁的诱导下高表达4，因而产 AmpC酶很可能是导致这些菌株对头孢西丁耐药的原因。近年来，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌已经成为临床上非常重要的病原菌，其对碳青霉烯类的敏感性一直在持续下降。本研究中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率分别为 77%和 90.3%，对美罗培南的耐药率分别为 79.1%和 89.5%，高于
18、 19942001年5和20032004年6的全国监测结果。对于鲍曼不动杆菌，舒巴坦有良好抗菌作用。目前，多重耐药的铜绿假单胞菌(MDRP)和鲍曼不动杆菌(MDRA)已经引起了广泛重视。多项研究表明，铜绿假单胞菌对头孢吡肟的敏感率最高，其次为碳青霉烯类、哌拉西林 三唑巴坦、头孢他定等。对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(MDRA)所引起的感染治疗困难。据报道大剂量头孢哌酮 舒巴坦(舒普深)联合米诺环素、黏菌素或多黏菌素 B可能成为最后的选择。我国已有研究表明 CRAB存在医院内、医院间、甚至不同地区问的克隆传播，且菌株大多产生 OXA23 型碳青霉烯酶。但我院鲍曼不动杆菌耐药性的耐药性仍保持在较低
19、的水平7;本研究中，MRSA除对 内酰胺类抗生素耐药外，对庆大霉素、氟喹诺酮类、红霉素、克林霉素的耐药率也均高于 86%，MRCNS 对这些药物的耐药率也均在 66%以上。 本研究中屎肠球菌和粪肠球菌对利奈咗胺最敏感(敏感率均为 100%)，未检出 VRE， 万古霉素不敏感的肠球菌也有出现(未经肉汤稀释法进行确证)，我国已有对万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁均耐药的 VanA型屎肠球菌检出8，而万古霉素中介肠球菌则均属 VanB型8。因此，必须严格采取控制感染措施，医院中一旦发生 VRE感染爆发流行将很难控制。 【参考文献】 1 Clinical and Laboratory Standard
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