1、CT 动态增强扫描对肺内孤立性小结节的鉴别诊断价值作者：林吉征 孙德宝 李颖端 李绍科 杨学东 路晓东【关键词】 硬币病变,肺;体层摄影术,X 线计算机;诊断,鉴别摘要目的 探讨动态增强 CT 扫描对肺内孤立性小结节的鉴别诊断意义。方法 经手术病理证实肺内孤立小结节 60 例，其中小肺癌 38例，炎性结节 10 例，结核球 12 例，术前均行 CT 平扫及注药后 30 s、1 min、2 min、 3 min 、4 min、5 min、6 min 的动态增强扫描。根据病灶平扫 CT 值及不同时间增强扫描 CT 值，做出不同病变 CT 值的时间-密度曲线。结果 小肺癌与结核、炎症的平扫 CT 值
2、无显著差异。结核球的强化程度明显低于小肺癌和炎性结节，但炎性结节与小肺癌的 CT 强化程度无显著差异。小肺癌、炎性结节和结核球三种病变增强后的时间-密度-曲线形态和强化形式不同。结论 动态增强 CT 扫描对肺内孤立性小结节鉴别诊断有一定意义。关键词 硬币病变，肺;体层摄影术，X 线计算机;诊断，鉴别ABSTRACTObjectiveTo investigate the dynamic enhanced CT scanning in differentiation of small solitary pulmonary nodules. MethodsSixty cases were confi
3、rmed by operation and pathology， 38 of the total were small lung cancer， 12 were tu-berculoma， and 10 were inflammatory nodules. All cases were studied with plain chest CT scan and dynamic enhanced （the delay time of scans was 30 s and 1，2，3，4，5，6 min after injection） before surgery. Then the enhanc
4、ement degree of the lesions was recor-ded at different times. The time-attenuation curves of different diseases were made. ResultsThere was no significant difference in plain CT value among cancer， inflammatory and tuberculoma. Tuberculoma showed a significantly lower degree of enhancement than the
5、cancer and inflammatory nodules. The carcinoma and the inflammation showed no difference in degree of enhancement. But the time-attenuation curves of the three kinds of lesions after injection of contrast medium appeared to be different and the en-hancement modality of the three kinds of lesions wer
6、e different too. ConclusionThe dynamic enhanced CT scanning is of certain value to differential diagnosis of small solitary pulmonary nodules. KEY WORDScoin lesion， pulmonary; tomography， X-ray computed; diagnosis， differential肺内孤立结节的鉴别诊断一直是影像学研究的热点1 ，由于恶性结节的血管生成过程、血供与良性结节有显著的差别，这就为利用影像学技术鉴别肺结节的良、恶性
7、提供了可能性。本文对 60 例肺内孤立结节进行动态增强扫描，分析其增强扫描特点，以期提高诊断正确率。1 资料与方法 1.1 一般资料 选择直径小于 3 cm 的孤立肺结节病人 60 例，男 29例，女 31 例;年龄 2478 岁，平均 56 岁。病人均能配合检查。所有病例均经手术病理证实，其中肺癌 38 例（腺癌 23 例，鳞癌 11 例，小细胞癌 3 例，大细胞癌 1 例） ，结核球 12 例，炎性结节 10 例（为活动性炎性结节，其中球形肺炎 4 例，机化性肺 炎 6 例） 。1.2 检查方法 采用 GE lightspeed 8 螺旋 CT 机。检查前训练病人呼吸、屏气，以保持扫描屏气
8、程度一致。在为病人注入对比剂之前先对肿瘤行层厚 2.5 mm、层距 2.5 mm 的 扫描方法。增强扫描:使用高压注射器以 3 mL/s 的 流率通过肘前静脉注入 100 mL 的非离子型对比剂（优维显） ，分别于注药开始后 30 s、 1 min 、 2 min 、3 min、4 min、5 min、6 min 对病灶行层厚 2.5 mm、层距 2.5 mm 的扫描。1.3 资料分析 在肺结节上设定尽可能大的兴趣区。取肿瘤同一层面，选择实性软组织区测量 CT 值，兴趣区占肿瘤直径的 50%以上，避开钙化、坏死区，避开边缘区域，以减少部分容积效应，分别测量肿瘤平扫和各时段增强扫描后的 CT 值
9、，取增强前后 CT 值差的最大值作为动态强化的最大强化值。根据增强扫描不同时间、不同病变强化程度分别做出肺癌、结核球和炎性结节的时间-密度曲线。强化程度为增强扫描后病灶的 CT 值减去平扫同层面的 CT 值。强化形式判断如下。不强化:增强值小于 5 Hu;均匀强化:增强后无肉眼可辨的密度不均匀区;不均匀强化:增强后病灶内可见点条状或片状不强化或强化更显著区;周围强化:外围部分强化而中心部分不强化;包膜样强化:仅病灶边缘包膜样强化，其余部分均不强化。2 结果2.1 平扫 CT 值 38 例肺癌 CT 值为 30.241.5 Hu，平均值（35.05.6） Hu;12 例肺结核球 CT 值 35.
10、4 51.2 Hu ，平均值（38.06.7）Hu;10 例炎性结节的 CT 值 29.441.2 Hu，平均值（33.07.8） Hu。肺癌、炎性结节与结核球平扫 CT 值的差异无显著性（ 2 =1.901，P 0.05） 。2.2 动态增强 CT 扫描 由肺癌、炎性结节、结核球注药后时间-密度曲线（图 1）可见，恶性结节峰值出现时间在注射对比剂后 13 min内，达到峰值后，衰减较慢。本组 3 例肺癌，6 min 时仍然没有衰减。炎性结节密度在注射对比剂后出现快速升高，峰值出现在 30 s 左右，曲线达峰值后开始逐渐下降。结核球在注射对比剂后仅有轻度强化或不强化。图 1 不同肺结节的动态增
11、强时间-密度曲线 （略）强化形式上表现比较复杂，肺癌 32 例为均匀强化或由强化早期的不均匀强化随时间的延长趋向于均匀强化，3 例持续不均匀强化，3 例呈周围强化;炎性结节 6 例为周围强化，2 例为均匀强化，2 例为不均匀强化;结核球 11 例呈不强化或包膜状强化，1 例呈不均匀强化。三种肺结节强化形式有显著性差异（ 2 =76.041，P 0.05） 。3 讨论3.1 最大强化程度对三种肺结节的鉴别诊断意义本文结果显示，肺癌、结核球、炎性结节平扫 CT 值无显著性差异，因此根据 CT 平扫结节内密度不能对三者进行鉴别;肺癌和炎性结节增强扫描的最大强化程度明显高于结核球的最大强化程度。因此，
12、增强扫描最大强化程度对鉴别肺结核球和肺癌、结核球和炎性结节有重要意义。病灶的强化程度是由其内血管含量决定的，肺癌中含有大量不成熟的肿瘤血管，血管基膜不完整，通透性大2 ，故注入对比剂强化明显。炎性结节分布有丰富的扩张的毛细血管，故增强扫描时有明显的强化。而结核球主要为被纤维组织包裹的干酪性物质构成，缺少血管供应，因此强化不明显。SWENSEN等3对 356 个结节（良性组 185 个，163 个为肉芽肿）的研究结果显示，恶性组的强化值为 38.1 Hu，良性组的强化值为 10.0 Hu ，恶性结节的强化程度明显高于肉芽肿类病变。KONO4对 65 例无钙化灶的肺内孤立结节的增强扫描结果分析显示
13、，恶性结节和炎性结节的强化程度相似，与本研究的结果一致。因此，强化程度不能作为恶性肿瘤和炎性结节鉴别的方法。增强峰值高是肺癌与炎性结节的特征，但以此判断结节性质还存在一定的假阳性。本组资料中，1 例结核球增强值达 38 Hu，病理结果为结核性肉芽肿。因此，利用此征象判断结节性质，还应结合其他征象综合分析。3.2 增强峰值的出现时间及动态曲线的形态对肺癌和炎性结节的鉴别诊断意义 本文结果显示，肺癌增强峰值出现时间较炎性结节峰值出现时间晚，在注射对比剂后 13 min 出现，而达到峰值后曲线下降较慢;炎性结节峰值出现较早，曲线上升较快，在注射对比剂后 30 s1 min 左右，而达到峰值曲线下降较
14、快。这一差异是由两者的血管结构和血流模式不同造成的。在首次通过时间内对比剂向组织的运输主要依靠血流，早期的对比增强主要由血管内的对比剂所致5 。肺癌内含有大量的不成熟的毛细血管，走行扭曲，广泛吻合成血管网、血管池和血管湖2 ，这就决定对比剂进入和流出肿瘤的时间较慢，因此肺癌早期强化常不明显，达到峰值所需的时间较长，而达到峰值曲线下降较慢。而炎性结节血管相对较直且有正常分支4 ，结节内分布有丰富的扩张的成熟的毛细血管，微循环加速，因此增强出现时间早，达到峰值时间快，而达到峰值后曲线下降较快，造影剂退出快。本研究个别病例表现有重叠现象，因此，在利用增强峰值出现时间和动态增强曲线的差异对肺癌和炎性结
15、节进行鉴别时，还应结合其他检查。3.3 强化模式对三者的鉴别诊断价值 本研究中肺癌的强化方式以均匀强化或不均匀强化趋向均匀强化为主，与 YAMASHITA 等7的结论一致。肿瘤出现的坏死为血供障碍造成的缺血坏死，由于肿瘤较小时出现坏死的概率小，出现的坏死常常呈局灶性坏死，因此肿瘤强化呈均匀强化;另外，由于肿瘤内存在广泛吻合的血管池和血管湖，血管走行扭曲，所以早期常呈不均匀强化，随着时间的延长，最后肿瘤趋于均匀强化。肺炎性结节的强化以周围强化为主，炎性结节中心常常有坏死物质。肺结核的强化以不强化和环状强化为主，结核球为被纤维组织包裹的干酪性坏死物质，多数内部血管成分少或没有血管，因而无明显强化;
16、少数纤维组织包膜下含有肉芽组织，表现为包膜状强化，包膜的厚度与肉芽组织的厚度有关。综上所述，肺癌、炎性结节、结核球三种孤立性 肺结节的最大强化程度、时间-密度曲线、强化形式存在差异，动态 CT 增强扫描对三者的鉴别有一定意义。参考文献1 林 吉征， 路晓东， 王明广， 等. 周围型肺腺癌的 CT 诊断（附 67 例报告） J.齐鲁医学杂志，2003，18（3）:289-292.2 李 欣， 郑传胜. 肿瘤血管生成及影像学在其中的应用J.国外医学:临床放射学分册，2000，5:293-297.3 SWENSEN S J， YASHITA K， MCCOLLOUGH C H， et al. Lun
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