Goligher 腹膜外结肠造口术的临床应用.doc

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1、Goligher 腹膜外结肠造口术的临床应用【关键词】 Goligher 【关键词】 Goligher 造口术;结肠造口术;腹膜外造口术 低位直肠癌和肛管癌的病人常需行永久性结肠造口,人工肛门要伴随病人渡过后半生。若结肠造口处理不当会影响病人的生活质量,甚至影响其对生活的信心。我院自 1998 年以来,常规行 Goligher 腹膜外结肠造口法,取得了较好的临床效果。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病人 96 例,男 62 例,女 34 例,年龄 26 83 岁,平均年龄 52 岁。行 Miles 手术 89 例,Hartmann 手术 7 例。直肠癌 89 例,肛管癌 7 例。Duke

2、s A 期 8 例,Dukes B 期 32 例,Dukes C 期 47 例,Dukes D 期 9 例。其中 2 例病人造口缘血运差,愈合后有造口轻度回缩,其余病人均愈合良好,无并发症。术后随访观察 80%以上病人大便形成后即有排便感觉,60% 以上病人排便控制在每日 2 4 次,逐渐形成有规律性排便,而且造口处清洗方便。而以往行传统腹膜内结肠造口 83 例病人中,发生造口感染 2 例,内疝 1 例,造口回缩 3 例,造口狭窄 2 例,造口处切口疝 1 例,造口缺血坏死 1 例。造口并发症明显增多,而术后病人对排便预知感和控便能力方面均较差。 1.2 手术方法 在脐与左髂前上棘连线中、外

3、1/3 交界处上方约 2 cm 处,钳夹垂直提起皮肤,切除直径约 2 3 cm 圆形皮肤和皮下脂肪组织。十字切开腹外斜肌腱膜,钝性分开腹内斜肌和腹横肌,显露腹膜不要切开。用手指钝性分离腹膜外间隙与腹腔相通,做成一约 2 3 横指宽的腹膜外隧道,以便容纳造口段结肠及系膜。将造口段结肠断端自该隧道拉出至腹壁圆形切口外长约 5 cm,间断缝合结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜,将造口段结肠壁全层与腹壁圆形切口真皮层做间断缝合,造成口肠管高出腹壁皮肤约 2 cm,造成口一期开放覆盖油纱和干纱布后包扎。1.3 手术中注意事项 1.3.1 造口位置选择:应根据每个病人病情选择造口部位,理想的造口部位是病人能自己看到

4、,便于自我护理。对肥胖病人应造在脐上为宜,不要造在皮肤皱折和瘢痕处。不要太低或靠外,会给佩戴造口袋和清洁人工肛门带来困难。 1.3.2 腹膜外隧道的大小:其直径以略大于结肠周径为宜,一般 2 3 横指,以能轻松通过造口段结肠及系膜为度。 1.3.3 造口段结肠必须有良好的血供,拉出的结肠和系膜避免在隧道内扭转,并使隧道内结肠保持其低张力,避免侧腹膜卡压肠管和系膜,以免影响肠管的血供和肠腔的通畅。拉出结肠时不要将游离的腹膜缘向外卷转,以免日后形成半环形索状瘢痕条引起排便不畅。另外,降结肠和隧道内结肠放置时应呈圆滑的钝角,分离腹膜外隧道过程中勿损伤输尿管。 2 讨论 虽然吻合器的应用使越来越多的病

5、人得以保肛,但近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势,而且大约 75% 的病灶是距肛缘 7 cm 以内的低位直肠癌。结肠造口仍将在临床上长期存在。随着人们对生活质量要求的提高,结肠造口的好坏至关重要。但传统的腹膜内结肠造口存在明显缺陷:结肠与侧腹膜间隙需关闭,操作繁锁,如缝合不可靠术后会发生腹内疝。造口处乙状结肠与腹壁各层缝合要确实可靠,针距适当,否则此处术后会形成切口疝。大部分造口者在排便前无特殊感觉,容易造成粪便污染,给病人术后生活质量带来诸多烦恼。Goligher 首先设计了腹膜外结肠造口术,在全世界各国临床上逐渐推广应用,并得到了临床大夫和病人的认可。其与传统的腹膜内结肠造口相比具有以下优点

6、:由于造口段结肠及系膜通过腹膜外隧道拉出腹壁外,消除了造口段结肠与侧腹膜之间的间隙,不仅避免了腹内疝发生的潜在危险,同时也简化了操作。造口处下方壁层腹膜无需切开,不需与结肠缝合固定,因此不会发生造口处切口疝。肠造口位于腹膜外,术后发生造口周围感染也不会扩散而引起弥漫性腹膜炎。壁层腹膜覆盖于造口段结肠壁上,由于腹膜具有一定的保护作用和反应能力,对该隧道段结肠有支持和固定作用,能有效防止造口段结肠的回缩、脱出。造口处结肠一期成形开放,有效地防止了造口处皮肤瘢痕挛缩引起的造口狭窄。腹膜外隧道内结肠在外有一定角度,对肠内容物在结肠内运行有缓冲作用,有利于形成规律性排便。覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢,对各种刺激敏感性较高,当肠腔内气体或粪便通过而引起肠腔膨隆时,可刺激腹膜神经末梢,使病人感觉到刺激信号,逐渐形成特殊的排便感,建立新的排便反射。结肠造口早期开放,可使肠内容物及时排出减少肠腔内压力,改善了肠管的血运,有利于肠功能尽快恢复,病人还可早进饮食,加快术后康复。Goligher 腹膜外结肠造口具有并发症少、控便功能良好的优点,病人易于对肠造口管理,提高了生活质量。该术式简单易行,只要能掌握要领,便能取得良好的效果,值得临床上推广应用。

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